未涉及         ^ry未涉及            推薦未分級(jí)     未涉及

續(xù)表

注：1?“未涉及”是指該指南沒有提到此條款內(nèi)容。

2.“推薦未分級(jí)”是指該指南推薦該條款，但是沒有進(jìn)行證據(jù)分級(jí)。

74醫(yī)院環(huán)境物體表面清潔與消毒最隹實(shí)踐

小結(jié)

許多國(guó)家都發(fā)布了有關(guān)醫(yī)院感染控制的指南。這些指南以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，回顧了大量的研究文獻(xiàn)、書目和感染控制教材，形成了有推薦價(jià)值的建議措施，并對(duì)這些建議措施進(jìn)行了等級(jí)分類,以便于讀者方便快捷地掌握建議措施的證據(jù)強(qiáng)弱等級(jí)。

美國(guó)疾病預(yù)防控制中心于2003年發(fā)布的《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)環(huán)境感染控制指南》是本領(lǐng)域中最為權(quán)威的、專門介紹環(huán)境感染控制的指南之一，其中提出的很多新理念和有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的原則問題對(duì)醫(yī)院的清潔消毒工作有較大的指導(dǎo)作用。加拿大安大略省也于2009年頒布了環(huán)境清潔最佳實(shí)踐操作。澳大利亞和英國(guó)雖然沒有關(guān)于環(huán)境清潔消毒的專門指南，但是這些國(guó)家也非常重視醫(yī)院的環(huán)境問題，將環(huán)境感染控制作為院內(nèi)感染控制的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，在這些國(guó)家的醫(yī)院感染控制指南中均有一定篇幅的介紹。

學(xué)習(xí)這些國(guó)家的感染控制指南，比較各個(gè)指南的相同與不同之處，對(duì)形成和建立我國(guó)的環(huán)境感染控制實(shí)踐條款有非常大的幫助和啟示作用。

Summary

Guidelinesforpreventinghealthcare-associatedinfections(HAI)fromorganizationswerepublishedinmanycountries.TheseguidelineswerebasedonatargetedsystematicreviewofthebestavailableevidenceonEnglish-languagearticlesidentifiedfromMEDLINEliteraturesearches,bibliographiesfrom

第2章國(guó)際預(yù)防和控制指南75

publishedarticles,andinfection-controltextbooks.Thegradingofsupportingevidenceexplicitlylinkedtoeachrecommendationisdescribed?Therefore,it5sconvenientforreaderstograsptheevidencegradeofeachrecommendation.

U.S.CentersforDiseaseControlandPreventionpublishedGuidelinesforEnvironmentalInfectionControlinHealth-careFacilitiesin2003,whichisoneofthemostinfluentialandspecializedguidelinesintroducinghospitalenvironmentalinfectioncontrol.Theabundantnewideasandstandardprinciplesproposedinthisdocumenthaveplayedagreatroleinguidinghospitalstafftopracticecleaninganddisinfectionofhospitalenvironment.AntarioProvincialInfectiousDiseasesAdvisoryComm讓teepublishedBestPracticesforEnvironmentalCleaningforPreventionandControlofInfections.AustraliaandtheUnitedKingdomalsotakehospitalenvironmentalhygieneasanimportantpartofinfectioncontrol.Guidelinesfromthesecountriesproviderecommendationsaboutenvironmentalcleaninganddisinfection.

SummarizingandcomparingexistingenvironmentalinfectioncontrolrecommendationswillhelpustobuildandestablishasystemforhospitalenvironmentalhygieneinChina.

參考文獻(xiàn)

[1]SehulsterL,ChinnRY,CDC,HICPACGuidelinesforenvironn^ntalinfectioncontrolinhealth-carefacilities[S]?RecommendationsofCDCandtheHealthcareInfectionControlPracticesAdvisoryCommittee(HICPAC).MMWRRecommRep.2003,52(RR-10)：1-42.

[2]U.S.HealthcareInfectionControlPracticesAdvisoryCommittee.Guidelineforisolationprecautions：preventingtransmissionofinfectiousagentsinhealthcaresettir^s2007[R].Atlanta：HICPAC?

76醫(yī)院環(huán)境物體表面清潔與消毒最佳實(shí)踐

2007.

E3JRutalaWA,WeberDJ,HICPAC.Guidelinefordisinfectionandsterilizationinhealthcarefacilities[S],2008.http：//www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/Disinfectiont_Nov_200&pdf.

[4]U.S.HealthcareInfectionControlPracticesAdvisoryCommittee.Guidelineforthepreventionandcontrolofnorovirusgastroenteritisoutbreaksinhealthcaresettings[Rj.Atlanta:HICPAC,2010.

[5]U.S.HealthcareInfectionControlPracticesAdvisoryCommittee.UpdatingtheguidelinemethodologyoftheHealthcareInfectionControlPracticesAdvisoryCommittee(HICPAC)[R].Atlanta:HICPAC,2009.

[6]CommonwealthofAustralia.Australianguidenlinesforthepreventionandcontrolofinfectioninhealthcare[R].Canberra:NHMRC,2010.

[7]HealthCanada,Infectioncontrolguidelines：handwashing,cleaning,disinfectionandsterilizationinhealthcare[R]?Ottawa：HealthCanada,1998.

[80ProvincialInfectiousDiseasesAdvisoryCommittee.BestpracticesforenvironmentalcleaningforpreventionandcontrolofinfectionsER]?Toronto：PIDAC,2009.

[9]WorldHealthOrganization.Preventionofhospital-acquiredinfections：apracticalguide(2ndedition)[R].Geneva：WHO>2002.

[10]PrattaRJ,PelloweaCM,WilsonaJA,etal.Nationalevidence-basedguidelinesforpreventinghealthcare-associatedinfectionsinNHShospitalsinEngland[jJ.JHospInfect,2007,65(suppl1):SI-S64.

第3章

醫(yī)院環(huán)境物體表面清潔與

消毒的循證證據(jù)

醫(yī)院環(huán)境表面可分為醫(yī)療與衛(wèi)生表面。近年來國(guó)際醫(yī)院感染界更關(guān)注臨近患者區(qū)域高頻接觸的環(huán)境表面。清潔與消毒效果與醫(yī)院感染預(yù)防控制關(guān)系密不可分，有效的表面清潔能降低患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)度，尤其是對(duì)免疫力低下的患者。本章概述醫(yī)院各類環(huán)境物體表面相關(guān)的感染控制處理措施，這些措施均以循證為基礎(chǔ)，其有效性經(jīng)過嚴(yán)密的科學(xué)實(shí)驗(yàn)和（或）臨床調(diào)查研究證實(shí)。

第1節(jié)病區(qū)環(huán)境表面的清潔與消毒

醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的環(huán)境表面主要分為兩大類,一是醫(yī)療表面（如醫(yī)療儀器按鈕或把手、推車、牙床等），二是衛(wèi)生表面（如地板、墻面、桌面等）。其中，衛(wèi)生表面又分為兩大類：一是手很少接觸的表面，如地面和天花板;二是手頻繁接觸的表面,如床欄、桌面、門把手、燈開關(guān)、病房廁所的墻面、門簾窗簾的邊緣等。

（1）不要使用高水平消毒劑進(jìn)行環(huán)境表面消毒及在病區(qū)內(nèi)常規(guī)噴灑消毒。

化學(xué)消毒劑因本身具有一定的化學(xué)毒性,會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員、患者和環(huán)境造成一定的安全隱患B。病區(qū)環(huán)境表面消毒時(shí)不使用高水平消毒劑或化學(xué)滅菌劑用于低危險(xiǎn)物體表面的消毒⑵，如果使用則違反了有毒化學(xué)品使用說明⑷。過氧乙酸是強(qiáng)氧化劑，遇到有機(jī)物放出新生態(tài)氧而起到氧化作用。含氯消毒劑亦是醫(yī)院、家庭常用的消毒劑。Monarca⑷等2002年通過Ames試驗(yàn)、畸變?cè)囼?yàn)、微核試驗(yàn)等毒理學(xué)方法研究過氧乙酸、次氯酸鈉和二氧化氯的毒性時(shí)證實(shí)過氧乙酸相較于次氯酸鈉和二氧化氯等含氯消毒劑毒性

80醫(yī)院環(huán)境物體表面清潔與消毒最佳實(shí)踐較低，但是高濃度的過氧乙酸仍具有一定的毒性。高水平消毒劑或化學(xué)滅菌劑不能用于低危險(xiǎn)環(huán)境表面的消毒。

在病區(qū)內(nèi)不能噴灑消毒劑，在患者診療區(qū)域不要采用消毒劑進(jìn)行常規(guī)的噴霧消毒⑵o過氧化氫是一種強(qiáng)氧化劑，適用于傷口消毒及環(huán)境消毒處理。高濃度的過氧化氫具有腐蝕性，會(huì)引起皮膚組織損傷。吸入高濃度過氧化氫會(huì)使血液含氧量驟然上升，血氧濃度超過血液最大負(fù)荷能力，引發(fā)靜脈或動(dòng)脈氣體栓塞，繼而引發(fā)腦梗死「勺。Ashdown?］等1988年通過CT（electroniccomputerX-raytomographytechnique,電子計(jì)算機(jī)X線斷層掃描技術(shù)）和MRI（magneticresonanceimaging,磁共振成像）技術(shù)研究腦外科患者時(shí)發(fā)現(xiàn),35%的過氧化氫會(huì)在不經(jīng)意間毒害人的腦部。高濃度的過氧化氫具有強(qiáng)毒性,在持續(xù)攝入后會(huì)造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損壞甚至死亡。過氧化氫能通過脂質(zhì)過氧化氫反應(yīng)產(chǎn)生細(xì)胞毒性,過量吸入會(huì)引起腸胃不適，引發(fā)惡心、嘔吐、嘔血、口腔充滿泡沫從而阻塞呼吸道。雖然大部分過氧化氫暴露會(huì)引起咳嗽、短暫的呼吸困難，但高濃度過氧化氫的吸入伴隨著咳嗽和呼吸困難會(huì)引起劇烈的刺激和口腔黏膜炎癥,之后的24?72h甚至?xí)l(fā)生休克、昏迷、肺水腫。3%的過氧化氫就會(huì)引起眼睛不適，刺激流淚和視力模糊。10%以上的過氧化氫會(huì)引起角質(zhì)層潰瘍、穿孔孔

（2）消毒劑要現(xiàn)配現(xiàn)用。

醫(yī)院應(yīng)根據(jù)相關(guān)制度按需要配制消毒劑或清潔劑，并經(jīng)常更換使用新配制的溶液。Ehrenkranz刃等報(bào)道由于季鞍鹽類消毒劑被污染引起的環(huán)境污染事件，從而造成一位做體外循環(huán)術(shù)患者感染沙雷氏菌。Irwin⑷等2000年曾報(bào)道由于NICU使用中消毒劑被產(chǎn)酸克雷伯菌污染從而導(dǎo)致28名新生兒患上敗血癥。Westwood⑷等研究發(fā)現(xiàn)以金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌作為試驗(yàn)菌株人工污染地面時(shí),通過浸泡消毒劑的拖把拖地能去掉99%以上的病原微生物污染,但浸泡拖把的消毒劑不能持續(xù)發(fā)揮消毒作用，需定時(shí)更換新鮮配制的消毒劑才能起到有效的消毒
 作用。

如果含氯消毒劑溶液不能每日現(xiàn)配，可以存放在加蓋不透明的塑料容器內(nèi)，在室溫下存放30d,如此保存30d后有效氯濃度下降50%（如配制當(dāng)天含氯量為1000mg/L,第30天含氯量則為500mg/L）rao

Aparecida［訶等1996年在圣保羅大學(xué)作過關(guān)于儲(chǔ)存容器和環(huán)境因子對(duì)含氯消毒劑穩(wěn)定性影響的研究。研究認(rèn)為儲(chǔ)存環(huán)境的光照強(qiáng)度、光照時(shí)間的長(zhǎng)短都會(huì)影響含氯消毒劑的穩(wěn)定性。光照越強(qiáng)、光照時(shí)間越長(zhǎng)含氯消毒劑有效成分下降越快。最佳的儲(chǔ)存容器是棕色不透明玻璃容器和不透明的綠色或白色塑料容器。Rutala〔m等1998年在美國(guó)北卡拉羅來納州大學(xué)醫(yī)學(xué)院開展了關(guān)于含氯消毒劑穩(wěn)定性和殺菌率的實(shí)驗(yàn)研究。研究用普通家用漂白水的1:100,1：50和1：5稀釋液作為樣液，室溫（20°C）條件下，將樣液分別儲(chǔ)存在透明、半透明聚乙烯容器和棕色不透明的聚乙烯容器中,分別在零時(shí)間，第7、14、21、30、40天的時(shí)候用化學(xué)方法檢測(cè)儲(chǔ)存樣液有效游離氯的濃度、pH值，同時(shí)用AOAC（AmericanOrganizationo￡AnalyticalChemists,美國(guó)分析化學(xué)組織）推介的消毒劑懸液稀釋法檢測(cè)樣液的殺菌能力。結(jié)果顯示存放30d的1：100、1:50樣液有效氯濃度降低40%?50%（除存放在棕色密閉容器外）。存放在非透明密閉容器中的1：5樣液有效氯濃度為初始濃度的83%?85%,存放在棕色密閉容器中的1:50和1：5樣液有效氯濃度為初始濃度的97%?100%。消毒劑殺菌能力驗(yàn)證試驗(yàn)（銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、沙門菌作為試驗(yàn)菌株）結(jié)果顯示,一般滅活微生物的游離有效氯的最低濃度為100mg/L。由此可見，含氯消毒劑必須要有合適的儲(chǔ)存條件，否則必須現(xiàn)配現(xiàn)用才能保證濃度。

（3）及時(shí)更換清潔用具，包括拖把、抹布和洗滌液。

醫(yī)院清潔人員使用拖把進(jìn)行地面清潔時(shí)，美國(guó)CDC建議每使用3間病房或間隔60min時(shí)應(yīng)更換拖把頭;在清潔大量體液、血液等污染物后應(yīng)及時(shí)更換拖把或拖把頭⑵。醫(yī)院的地面會(huì)因空氣

82醫(yī)院環(huán)境物體表面清潔與消毒最隹實(shí)踐傳播或飛沫傳播、微生物沉降、尿液體液的濺溢而被病原微生物污染，污染通過醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬的鞋子和治療車的輪子等在醫(yī)院地面上四處散播,常見金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌、破傷風(fēng)桿菌芽胞和氣單胞菌等。使用拖把拖地是醫(yī)院常用的地面去污染的方法凹。Westwood［⑵等對(duì)渥太華大學(xué)附屬醫(yī)院濕拖把的細(xì)菌污染情況作過一個(gè)調(diào)查研究，通過對(duì)18把拖把使用前和使用后經(jīng)不同方法處理后的細(xì)菌污染狀況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示拖把頭浸泡5min后,浸出液的菌量能達(dá)到1012/mL之多。研究認(rèn)為拖把如果未經(jīng)充分的清潔與消毒，會(huì)造成醫(yī)院內(nèi)大范圍的細(xì)菌污染，沒有及時(shí)更換拖把頭的細(xì)菌菌落總數(shù)會(huì)呈對(duì)數(shù)級(jí)增加。拖把不能保持足夠的清潔和及時(shí)消毒，或者洗滌液、消毒劑沒有及時(shí)更換，在醫(yī)院環(huán)境地面上拖地會(huì)造成病原微生物重度污染口刃。

Westwood購(gòu)等的研究又顯示未晾干的拖把的細(xì)菌菌落總數(shù)會(huì)大幅度增加，從而導(dǎo)致即使使用消毒劑也不能對(duì)拖把頭去污染。被調(diào)查的18把未晾干拖把頭初始污染菌均為1012CFU（colony-formingunits,菌落形成單位）/把左右，其中6把清洗5min后立即浸入消毒劑消毒30min,進(jìn)行菌落計(jì)數(shù)，另12把直接進(jìn)行洗燙程序烘干后菌落計(jì)數(shù)。結(jié)果顯示，濕拖把清洗消毒后細(xì)菌菌落數(shù)量?jī)H下降1個(gè)對(duì)數(shù)值，洗燙烘干后的拖把細(xì)菌菌落總數(shù)下降5個(gè)對(duì)數(shù)值。洗燙或充分的干燥能夠有效地去污染。因此，拖把頭和抹布使用后要按標(biāo)準(zhǔn)化程序?qū)嵤┤ノ叟c清潔，進(jìn)行頻繁的洗燙以預(yù)防污染，重復(fù)使用前應(yīng)烘干或晾干，或者也可以使用可重復(fù)處理的拖把頭和抹布⑶。

醫(yī)院應(yīng)根據(jù)制定的操作程序按照需要配制清潔用的洗滌液，并及時(shí)替換清潔的洗滌液。Scott［⑷等實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)在污染的表面、清潔或污染的抹布上無芽胞形成的細(xì)菌能存活4h以上，有時(shí)甚至能長(zhǎng)達(dá)24h。使用清潔劑清洗污染抹布后，抹布的微生物含量明顯下降。AyliffH叼研究報(bào)道僅含有清潔成分的拖地用水,在清潔一個(gè)病房后細(xì)菌菌落總數(shù)從10CFU/mL上升至34000CFU/mLo研究顯示將抹布烘干能大量降低微生物的存活量，清洗后的抹布

應(yīng)在80°C下烘干2h后再浸泡入按要求正確稀釋或混合的消毒劑（如次氯酸鈉、酚類化合物等）中〔間。Medcraft"］等研究醫(yī)院病房地面清潔潛在危險(xiǎn)因子時(shí)發(fā)現(xiàn),醫(yī)院每日使用中的清潔劑有80%被大量細(xì)菌污染，卻仍在繼續(xù)使用,經(jīng)鑒定大部分為革蘭陰性桿菌，其中又以假單胞菌為主，因此，該研究推薦醫(yī)院應(yīng)使用新鮮配制的清潔劑對(duì)環(huán)境表面進(jìn)行清潔。

由此可見，拖把不能保持足夠的清潔和及時(shí)消毒，或者洗滌液、消毒劑沒有及時(shí)更換，在醫(yī)院環(huán)境地面上拖地會(huì)造成病原微生物重度污染。如果沒有及時(shí)更換拖把頭，細(xì)菌菌落總數(shù)會(huì)以指數(shù)級(jí)增加，因此建議按標(biāo)準(zhǔn)化程序規(guī)定,或清潔大面積的血液、體液后立即更換拖把頭。

（4）不得使用消毒劑清潔消毒有患兒使用的嬰兒搖籃車與保溫箱。

通過小白鼠毒理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)酚類化合物對(duì)腦部神經(jīng)元細(xì)胞有影響，引起多動(dòng)癥等癥狀皿叭美國(guó)CDC曾報(bào)道使用過高濃度的酚類消毒劑會(huì)引發(fā)新生兒先天性高膽紅素血癥跑，Wysowski等皿］作過兩者有因果關(guān)系的確認(rèn)研究。Daum等⑷進(jìn)行體外試驗(yàn)結(jié)果認(rèn)為不得在嬰兒室或新生兒室的環(huán)境表面使用過高濃度的酚類消毒劑,使用消毒劑時(shí)應(yīng)根據(jù)EPA注冊(cè)的消毒劑生產(chǎn)廠家使用說明書和安全建議濃度進(jìn)行消毒，消毒后應(yīng)用水徹底沖洗嬰兒搖籃車或保溫箱等。Diane等回〕對(duì)9位進(jìn)行換血治療的患有高膽紅素血癥的新生兒進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)當(dāng)醫(yī)務(wù)人員停止使用酚類化合物消毒搖籃車和床墊后，醫(yī)院內(nèi)就不再出現(xiàn)先天性高膽紅素血癥新生兒。這一現(xiàn)象曾經(jīng)在懷俄明州醫(yī)院亦發(fā)生過，當(dāng)時(shí)1&5%的新生兒患上先天性高膽紅素血癥。該醫(yī)院亦同樣過量使用高濃度酚類化合物作為消毒劑清潔嬰兒搖籃車與保溫箱，當(dāng)時(shí)新生兒室的通風(fēng)亦不良。當(dāng)停止使用高濃度酚類清潔消毒劑，同時(shí)改善通風(fēng)設(shè)施后，亦不再出現(xiàn)新生兒先天性高膽紅素血癥病例回］O

因此，當(dāng)使用消毒劑對(duì)嬰兒病區(qū)進(jìn)行消毒時(shí),應(yīng)根據(jù)生產(chǎn)廠家的使用說明進(jìn)行正確稀釋濃度或使用混合的成分，不建議使用酚

84醫(yī)院環(huán)境物體表醫(yī)清潔與涓毒最佳實(shí)踐類消毒劑閃，對(duì)嬰兒搖籃車與保溫箱進(jìn)行終末消毒時(shí)，應(yīng)采用水徹底沖洗表面,去除消毒劑的殘留以減少暴露機(jī)會(huì)，干燥后方可給其他患兒使用図。

（5）高頻接觸表面需要更加頻繁地進(jìn)行清潔與消毒。

國(guó)內(nèi)大多以地板光潔、干凈來評(píng)價(jià)環(huán)境清潔，美國(guó)CDC指出，幾乎沒有任何臨床研究表明地板污染可以引起院內(nèi)感染，因此醫(yī)院的地板不是院內(nèi)感染的關(guān)鍵，所以環(huán)境清潔的重點(diǎn)應(yīng)該是通過改進(jìn)衛(wèi)生習(xí)慣，從而給患者提供一個(gè)更安全的環(huán)境。Carling等也〕用熒光標(biāo)記法對(duì)美國(guó)10個(gè)州及華盛頓地區(qū)的23家急診醫(yī)院的1000多個(gè)病房中的10000多個(gè)頻繁接觸物體表面的清潔狀況進(jìn)行調(diào)查，被調(diào)查物品清潔處理百分比顯示，水池、馬桶座、床頭柜、食品盤為4種清潔頻率最高的物品，馬桶手柄、便盆、門把手、廁所燈開關(guān)為4種清潔頻率最低的物品。

醫(yī)院內(nèi)物體表面易被攜帶病原微生物的患者污染使之成為污染源，例如艱難梭菌、VRE等跑。Licornese等閻于1992年時(shí)報(bào)道過一起在賓夕法尼亞醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院因電子體溫計(jì)未有效消毒引起的VRE的流行暴發(fā)。Noskin等［旳關(guān)于VRE在手和環(huán)境表面上存活率的實(shí)驗(yàn)室研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腸球菌能夠在手表面至少存活60min,污染了腸球菌的工作臺(tái)面在5d后仍能采樣檢出，目前認(rèn)為腸球菌至少能在物體表面存活7d以上;床欄上的腸球菌在存活24h后數(shù)量不減少，電話機(jī)話筒上存活60min,聽診器膈面30min。該研究認(rèn)為醫(yī)院環(huán)境物體表面是VRE感染的來源與傳播媒介，醫(yī)院應(yīng)該有明確的感染控制措施，特別是對(duì)一些頻繁接觸的物體表面。

高頻接觸的物體表面要比低頻接觸的表面進(jìn)行更頻繁的清洗和消毒，有體液、血液等污染時(shí)應(yīng)立即清潔。Ayliffe等測(cè)曾作過一項(xiàng)關(guān)于外科病房環(huán)境污染率的調(diào)查研究,研究顯示外科病房在清潔消毒后24h球菌的數(shù)量急劇增加,14d后主要的檢出菌為芽胞桿菌。同時(shí)，在這14d內(nèi)未經(jīng)清潔消毒且未被觸碰過的墻面卻僅檢出少量細(xì)菌。研究結(jié)果認(rèn)為病房的去污染，特別是病房?jī)?nèi)易

被污染、高頻接觸的物體表面的去污染是阻斷院內(nèi)感染傳播途徑的重要手段。何時(shí)、何地、如何去除物體表面病原體污染是非常重要的必】。病房的門把手、床欄、開關(guān)和廁所里外的表面等都是患者和醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常會(huì)觸碰的位置，更容易通過接觸傳播途徑傳播病原體，應(yīng)該根據(jù)要求更頻繁地進(jìn)行清洗和消毒。Goodman等跑2008年在波士頓的布里格姆婦女醫(yī)院ICU作了一項(xiàng)調(diào)查研究。研究選取ICU內(nèi)各物體表面為樣本，消毒前和消毒后采樣檢測(cè)MRSA和VRE。結(jié)果顯示平整的物體表面的檢出率低于門把手、水槽和廁所內(nèi)把手等處頻繁接觸的表面。Jose等⑵］于1999年3月23?26日期間對(duì)MICU（medicalintensivecareunit,內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房）的VRE污染情況進(jìn)行采樣檢測(cè)，采樣時(shí)間為患者出院終末消毒后，每個(gè)房間采取6~12個(gè)樣本，其中陽性標(biāo)本分別為燈開關(guān)、抽水馬桶沖洗按鈕、電話機(jī)聽筒、浴室龍頭和2個(gè)自動(dòng)靜脈注射泵。研究顯示對(duì)這些患者和醫(yī)務(wù)人員頻繁接觸的物體表面應(yīng)加強(qiáng)消毒。

（6）濕式打掃，避免揚(yáng)塵。

免疫缺陷或過敏體質(zhì)患者的專用病區(qū)應(yīng)采用適當(dāng)?shù)某龎m方法。應(yīng)避免使用揚(yáng)塵的打掃方式（如使用雞毛搏子）;每日用EPA注冊(cè)的醫(yī)用清潔劑或消毒劑浸濕的抹布擦拭水平物體表面⑷。接受造血干細(xì)胞移植的患者通常需要接受化療或放療等的輔助治療，從而導(dǎo)致患者長(zhǎng)期免疫力低下，成為各種病原微生物的易感人群，有10%?20%的異源移植患者因感染導(dǎo)致手術(shù)失敗口9〕。病原微生物和抱子會(huì)隨揚(yáng)塵過程污染病區(qū)環(huán)境空氣，揚(yáng)塵嚴(yán)重的空間很難有效除塵和去污染，免疫功能低下的患者肺部吸入病原體后會(huì)引起嚴(yán)重感染⑶］-20世紀(jì)90年代發(fā)生的多起因干燥灰塵促發(fā)的病例，顯示灰塵和感染性疾病有著密不可分的聯(lián)系。在尼日利亞北部因濕度低引起流行性腦膜炎發(fā)病率急劇上升，在貝寧灣也發(fā)生過類似事件。低濕度和揚(yáng)塵會(huì)造成鼻黏膜吸入大量病原微生物引起侵入性感染〔珀。Robertson悶曾報(bào)道一所男子寄宿學(xué)校鼠傷寒沙門菌的急性暴發(fā)感染事件，回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)該事件是由于
 地面灰塵污染環(huán)境引起的。Francis所在醫(yī)院手術(shù)室曾因?yàn)閾P(yáng)塵中含大量的枯草芽胞桿菌引起眼科手術(shù)患者感染。Post⑶］認(rèn)為眼科手術(shù)感染的其中一個(gè)原因是通過附著在環(huán)境塵埃上的病原體造成的,應(yīng)盡量采用減少揚(yáng)塵的方式進(jìn)行清潔、消毒手術(shù)室地面和物體表面。美國(guó)CDC建議⑵，濕式打掃操作程序應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化（如每日、每周3次），使用浸有按比例配制的合格的醫(yī)用消毒劑或清潔劑浸濕抹布，水平擦拭環(huán)境物體表面。

第2節(jié)患者診療表面的清潔與消■

（1）醫(yī)療設(shè)備使用后應(yīng)立即清潔與消毒。

醫(yī)療設(shè)備使用后，要根據(jù)實(shí)際情況盡早進(jìn)行清潔，以避免污染物由于干燥而凝固在儀器表面。Merritt等⑶］發(fā)現(xiàn)包含酶類或次氯酸鈉消毒劑能夠高效地去除由葡萄球菌、白念球菌和有機(jī)物形成的生物膜，而當(dāng)生物膜干燥后，消毒難度增加。只有次氯酸鈉才能夠從物體表面移除干燥的或者用醛類固定的有機(jī)物;同樣，只有次氯酸鈉漂白劑能夠高效去除干燥的或者被福爾馬林或酒精固定的蛋白和細(xì)胞，而包含酶類的試劑清除效果很低。因此他們認(rèn)為一定要在被微生物、蛋白和（或）哺乳動(dòng)物細(xì)胞污染的醫(yī)療器械干燥之前進(jìn)行清洗消毒。

凝固在儀器上的污染物不僅會(huì)增加清潔難度,還會(huì)降低清潔消毒效能，甚至使其失效。Best等⑶］以痰作為有機(jī)載體,調(diào)查了10種分枝桿菌制劑對(duì)懸浮液（懸液法）和凝固到不銹鋼表面（載體實(shí)驗(yàn)）的結(jié)核分枝桿菌污染的消毒效果。發(fā)現(xiàn)當(dāng)懸浮液中的污染物凝固在物體表面，苯酚和二氯異氤脈酸鈉的消毒效果為懸液法的1/10,70%乙醇的消毒效能是懸液法的1/30,碘伏的消毒效能是懸液法的1/20。而當(dāng)懸浮液中加入痰并且凝固后，二氯異氧脈酸鈉的消毒能力比含痰菌的懸液法下降2個(gè)對(duì)數(shù)值，碘伏的消毒
 能力為含痰菌懸液法的1/165。Best等⑶］還以血清為有機(jī)載體,調(diào)查了14種消毒劑對(duì)無害李斯特菌（Listeria如）和單核細(xì)胞增生李斯特菌（Listeria7no”ocytoge”es）的消毒效果。發(fā)現(xiàn)與懸液法相比，載體實(shí)驗(yàn)中乙醇對(duì)單核細(xì)胞增生李斯特菌的消毒效果下降2個(gè)對(duì)數(shù)值,10gg/mL的二氯異氤豚酸鈉和10%季錢鹽對(duì)兩種李斯特菌的消毒效果都下降4個(gè)對(duì)數(shù)值,氯胺-T和戊二醛對(duì)兩種李斯特菌的消毒效果都下降2個(gè)對(duì)數(shù)值。同樣，加入血清后消毒劑對(duì)凝固污染物的消毒效果下降更多。加入血清并且凝固后，載體實(shí)驗(yàn)中乙醇、戊二醛和次氯酸鈉對(duì)兩種李斯特菌的消毒效果都比含血清的懸液法下降4個(gè)對(duì)數(shù)值。Rodriguez等跑比較了16種活性成分（包括最常用的化學(xué)基團(tuán)）和10種商品消毒劑對(duì)副嗜血桿菌血清型1和5的消毒效果，發(fā)現(xiàn)與懸液法相比，載體實(shí)驗(yàn)中消毒劑的消毒效果較低，而且血清的存在會(huì)降低大部分測(cè)試樣品的活性,這種活性的降低在載體試驗(yàn)中尤其顯著。

在常規(guī)清潔（例如每位患者使用過后每天1次或者每周1次）的基礎(chǔ)上,對(duì)出現(xiàn)可見污染的低度危險(xiǎn)儀器設(shè)備進(jìn)行消毒。因?yàn)榧?xì)菌增長(zhǎng)的高峰出現(xiàn)在消毒后第一天。Ayliffe等閑對(duì)清潔以后一周內(nèi)地板上的細(xì)菌總數(shù)進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)隨著時(shí)間的延長(zhǎng)細(xì)菌總數(shù)逐漸上升，并在24h內(nèi)達(dá)到峰值。24h至4d內(nèi)細(xì)菌總數(shù)維持穩(wěn)定，沒有明顯的上升。葡萄球菌數(shù)也在24h達(dá)到峰值并不再上升。對(duì)清潔以后5周內(nèi)地板上的細(xì)菌總數(shù)進(jìn)行了調(diào)査后發(fā)現(xiàn)細(xì)菌總數(shù)在2?3周內(nèi)呈逐漸上升趨勢(shì)，其后5周內(nèi)，雖然有波動(dòng)，但是基本維持穩(wěn)定。需氧可形成芽胞的桿菌在第一周后達(dá)到高值。Genne等駛］對(duì)聽診器的污染情況進(jìn)行了調(diào)查。調(diào)查的62個(gè)聽診器中有38個(gè)（62%）感染了微生物。分離的微生物大多數(shù)是革蘭陽性菌，主要是葡萄球菌屬（89%）。如果超過一天沒有清潔聽診器，感染率就由0上升到69%。因此Genne等認(rèn)為應(yīng)該對(duì)聽診器進(jìn)行常規(guī)清潔（最少一天1次）O

對(duì)一些專門的、非一次性使用的低度危險(xiǎn)診療設(shè)備進(jìn)行消毒，應(yīng)該在接觸隔離的患者使用過之后、下一個(gè)患者使用之前進(jìn)行。
 因?yàn)槲⑸锬軌蛲ㄟ^這些設(shè)備表面進(jìn)行傳播。Bovce等口。］對(duì)醫(yī)院里MRSA污染環(huán)境表面的可能性進(jìn)行了評(píng)估。在被感染患者的病房里350個(gè)取樣表面中有96個(gè)(27%)表面被MRSA污染。尿路或者傷口感染的患者房間里有36%的表面被污染。而如果MRSA是從其他身體部位發(fā)現(xiàn)的，只有6%的房間表面被污染。環(huán)境污染發(fā)生在73%的感染患者房間和69%的定植患者房間。經(jīng)常被污染的物品包括地板、床單、患者服、床上餐桌和血壓計(jì)袖帶。即使沒有與患者宜接接觸,但是接觸過被污染的物體表面后，42%的醫(yī)務(wù)人員的手套被MRSA污染。有效的清潔能夠減少病毒傳播概率。Weber等⑷］認(rèn)為諾如病毒、艱難梭菌和不動(dòng)桿菌三種院內(nèi)傳播病原體能夠在環(huán)境中存活較長(zhǎng)時(shí)間，而且感染率與醫(yī)院房間的污染程度相關(guān)。這三種病原體在患者之間的傳染率也與環(huán)境污染程度正相關(guān)。提高環(huán)境表面的清潔或消毒頻率能夠減少這些病原菌的散播。

低度危險(xiǎn)表面與設(shè)備采用低水平消毒。

與患者診療相關(guān)的低度危險(xiǎn)表面(如床欄和床上餐桌)以及接觸完整皮膚的設(shè)備(如血壓計(jì)袖帶)都容易被污染「如oWard等［⑵發(fā)現(xiàn)只需按照產(chǎn)品說明書使用Lysol消毒劑(0.1%苯基苯酚和79%乙醇)處理被輪狀病毒污染過的干燥表面，輪狀病毒滴度下降大于5個(gè)對(duì)數(shù)值。接觸用消毒劑處理過含有輪狀病毒的物體表面后,14個(gè)志愿者都沒有被感染,而接觸沒有處理過的表面后14個(gè)人中有13個(gè)感染病毒。Gwaltney等陰發(fā)現(xiàn)用噴灑商用苯酚或者乙醇的消毒方法處理被鼻病毒污染的卡片后，感染率由42%(20/47)下降到8%(2/26),兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)。同樣,在接觸卡片的手指上發(fā)現(xiàn)病毒的比率也從61%(28/46)下降到21%(11/53),兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)oSattar等［⑷在每個(gè)不銹鋼盤子上接種大約0.5X105~2.1X106PFU(plaque-formingunits,空斑形成單位)的病毒并放在室溫干燥。干燥的病毒用Lysol噴劑處理1min或者10min都能夠減少大于99.99%的病毒感染性，因?yàn)樵诮佑|過Lysol處理的盤子的手指上
 沒有發(fā)現(xiàn)病毒。漂白劑處理10min后能夠減少99.7%的病毒，同樣沒有在手指上發(fā)現(xiàn)病毒oSattar等⑷］還比較了四種消毒劑對(duì)輪狀病毒的阻斷效果：發(fā)現(xiàn)用自來水處理后病毒滴度減少了52.3%；消毒噴劑處理3?5min后，病毒感染力下降大于99.99%；漂白劑和苯酚類產(chǎn)品的消毒效果相似，分別減少了97.9%和95%PFU。接觸使用消毒噴劑、漂白劑和苯酚類產(chǎn)品處理的盤子，其手指上都沒檢出病毒。

對(duì)于光滑硬質(zhì)的低度危險(xiǎn)表面，推薦采用經(jīng)EPA注冊(cè)的醫(yī)院消毒劑，如乙醇（70%?90%）、次氯酸鈉、含酚類殺菌劑的消毒劑、含碘類殺菌劑的清潔劑和含季鍍鹽類殺菌劑的消毒劑等。70%乙醇能有效消毒光滑硬質(zhì)表面，降低感染率。用70%乙醇處理被鼻病毒感染的卡片后，能顯著降低接觸該卡片的人感染鼻病毒的比率（從42%下降到8%）,同時(shí)也顯著降低接觸卡片的手指發(fā)現(xiàn)病毒的比率（從61%下降到21%）〔如。79%乙醇處理被輪狀病毒感染的物體表面后，輪狀病毒滴度下降大于5個(gè)對(duì)數(shù)值，接觸其表面的14個(gè)志愿者都沒有被感染,而接觸沒有處理過的表面后14個(gè)人中有13個(gè)感染病毒⑷］。79%乙醇處理感染鼻病毒或輪狀病毒的不銹鋼盤子，都能夠減少大于99.99%的病毒［44'45\70%乙醇處理后，金黃色葡萄球菌、豬霍亂弧菌、大腸桿菌和銅綠假單胞菌的菌量減少均大于6個(gè)對(duì)數(shù)值［⑻。

次氯酸鈉也能對(duì)物體表面進(jìn)行有效消毒。6%的次氯酸鈉稀釋到有效氯濃度為800mg/L,然后處理被鼻病毒和輪狀病毒感染的不銹鋼盤子10min后,分別能夠減少99.7%和97.9%的病毒,并且不會(huì)在接觸該盤子的手指上發(fā)現(xiàn)病毒葩-幻。5.25%的次氯酸鈉處理后，金黃色葡萄球菌、豬霍亂弧菌、大腸桿菌和銅綠假單胞菌的細(xì)菌減少量均大于5.3個(gè)對(duì)數(shù)值口刃。5.25%次氯酸鈉1:100的稀釋度作用30s能夠抑制所有類型念球菌的生長(zhǎng)［⑼。在沒有血液的條件下,5000mg/L和500mg/L的氯能夠在30s內(nèi)完全滅活單純皰疹病毒卩叭

含酚類殺菌劑的消毒劑、含碘類殺菌劑的清潔劑和含季鍍鹽
 類的消毒劑也可用來光滑硬質(zhì)表面消毒。按照產(chǎn)品說明書建議的稀釋度使用季錢鹽、酚醛類以及碘伏，都能夠在15s處理后將萬古霉素耐藥和敏感的腸球菌的檢測(cè)率減低到5CFU/mLC51］o在沒有血液的條件下,1：10和1：128稀釋的酚類產(chǎn)品，能夠在30s內(nèi)完全滅活單純皰疹病毒。1：10和1：128稀釋的季鍍鹽類產(chǎn)品能夠在30s內(nèi)完全滅活單純皰疹病毒和脊髓灰質(zhì)炎病毒⑸］。1:128稀釋的季錢鹽類消毒劑處理后，金黃色葡萄球菌、豬霍亂弧菌、大腸桿菌和銅綠假單胞菌的細(xì)菌減少量均大于6.2個(gè)對(duì)數(shù)苯酚類產(chǎn)品處理輪狀病毒感染的不銹鋼盤子后，能夠減少95%的病毒［⑸。

使用消毒劑時(shí)嚴(yán)格按照產(chǎn)品說明上的安全防護(hù)措施和使用指南操作。大部分EPA注冊(cè)的醫(yī)院消毒劑標(biāo)明的接觸時(shí)間為10min。戊二醛溶液按照說明書操作，作用時(shí)間要在10min以上。Best等［切比較了有痰和沒痰的條件下，戊二醛作用1min,10min和30min對(duì)分枝桿菌的消毒效果。無痰條件下，戊二醛作用1min菌懸液中細(xì)菌減少數(shù)為4.97CFU；作用10min,細(xì)菌減少數(shù)為5.30X103CFU；作用30min,細(xì)菌減少數(shù)為2.67X105CFUo在有痰的情況下，戊二醛作用1min菌懸液中細(xì)菌減少數(shù)為6.03CFU；作用10min,細(xì)菌減少數(shù)為1.60X103CFU；作用30min,細(xì)菌減少數(shù)為3.56X105CFUo作用1min并不能達(dá)到殺菌效果，只有作用10min以上,戊二醛的細(xì)菌減少量才大于3個(gè)對(duì)數(shù)值。然而，也有很多研究表明消毒劑與病原接觸1min也能有效消毒。Hulkower等⑸］發(fā)現(xiàn)62%、70%和72%的乙醇作用1min后，豬傳染性胃腸炎病毒的細(xì)菌數(shù)分別減少4.0.3.2和3.5個(gè)對(duì)數(shù)值。Jeong等［⑷發(fā)現(xiàn)70%乙醇、70%的1-丙醇和溶劑或去污劑作用1min能夠?qū)⒕鷳曳ê洼d體法中的H1N1病毒完全滅活到檢測(cè)不到的水平。0.1mol/L的氫氧化鈉處理1min能夠完全滅活懸液里的H1N1病毒,并且將載體法里的病毒減少3.7個(gè)對(duì)數(shù)值。Malik等［旳發(fā)現(xiàn)70%和90%的乙醇以及40%?60%的異丙醇能夠在作用1min后消滅99%的貓杯狀病毒。

（3）屏障保護(hù)性覆蓋。

在一些特殊的儀器設(shè)備表面，尤其是在患者診療時(shí)頻繁被戴手套的手接觸的，容易被血液、體液污染的和難以清潔的表面，使用屏障保護(hù)性覆蓋是非常方便簡(jiǎn)捷和有效的措施⑷。有防水層的紙、鋁箔、塑料等有防水功能的覆蓋物都可作為有效的物理隔離屏障。例如口腔治療椅上的把手可以用塑料紙包裹起到保護(hù)作用。

有些口腔診療設(shè)備表面難以進(jìn)行清洗,治療過程中又常常需要宜接接觸,采用一次性塑料薄膜、護(hù)套等作為屏障覆蓋隔離，完成一個(gè)患者的治療后，丟棄這些屏障,被覆蓋的部分不需要進(jìn)行清潔消毒，除非貼膜破損或意外污染。牙科綜合治療椅上控制開關(guān)、燈把手、治療臺(tái)拉手等部位覆蓋一次性塑料薄膜，工作臺(tái)上放置一次性塑料襯墊紙,三用槍工作頭、治療椅上所有操作連接軟管（高低速手機(jī)的軟管、氣槍、水槍、強(qiáng)弱吸吹管等）使用一次性塑料護(hù)套,一人一用一更換，上下午診療結(jié)束后進(jìn)行終末清潔消毒。

牙科橡皮也是屏障防護(hù)的一種,是利用橡皮布的彈性，打孔后套在所治療牙的頸部，使治療的牙齒與口腔隔離的一種方法。它不僅能隔離唾液、血液或其他組織液，也能防止患者誤吞小器械、牙碎屑、沖洗藥液等，為治療提供一個(gè)清晰、干燥的術(shù)野，同時(shí)能減少交叉感染,防止病原菌潛在傳播，使牙科治療更安全、更舒適。

覆蓋物在醫(yī)務(wù)人員脫下手套前就宜接丟棄，在治療下一個(gè)患者前應(yīng)換上新的覆蓋物⑷。很難清洗的電腦鍵盤可以匹配相應(yīng)的塑料防水鍵盤膜隔離污染，使用方便又易于清洗、消毒，還可不斷重復(fù)使用。為了對(duì)自身和患者進(jìn)行有效防護(hù)，手套可以作為減少病原微生物污染的有效隔離屏障［頂,應(yīng)在患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程接觸頻繁接觸表面時(shí)，接觸可能被體液、血液污染表面等時(shí)佩戴。Susan等［57］2001年時(shí)在芝加哥西北紀(jì)念醫(yī)院臨床微生物部調(diào)查實(shí)驗(yàn)室物體表面MDRE（multidrug-resistantenterobacteriaceae，多重耐藥腸桿菌）和VRE污染率時(shí)表示實(shí)驗(yàn)室工作人員戴適合的手套能減少病原微生物的潛在污染率。

第3節(jié)血液、體液噴濟(jì)污染環(huán)境
 表面的清潔與消莓

醫(yī)院環(huán)境、物表被血液、體液噴濺污染后,因血液、體液噴濺物中經(jīng)常帶有大量致病的細(xì)菌或病毒,如果處理不當(dāng)，一方面可能擴(kuò)大對(duì)環(huán)境或相關(guān)設(shè)施的污染，進(jìn)而造成大范圍污染使疫情擴(kuò)大，另一方面更有可能因處置者忽略自身防護(hù)，導(dǎo)致血源性感染。因此，被血液、體液噴濺污染環(huán)境表面的清潔處理策略應(yīng)包括兩部分，一部分是受污染環(huán)境、物表的清潔和消毒，另一部分是參與處置工作人員的個(gè)人防護(hù)。

及時(shí)清潔和清除濺出的血液和其他有潛在感染性的物質(zhì)。

2003年,OSHA(OccupationalSafetyandHealthAdministration,職業(yè)安全與衛(wèi)生管理署)的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員面臨著嚴(yán)重的血液暴露風(fēng)險(xiǎn)，如肝炎病毒、艾滋病病毒等經(jīng)血傳播病原體。OSHA認(rèn)為管理、培訓(xùn)、個(gè)人防護(hù)設(shè)備、醫(yī)院監(jiān)測(cè)、疫苗接種、標(biāo)識(shí)標(biāo)簽等措施能使這些暴露風(fēng)險(xiǎn)降到最低或者消除［麗。早在1984年,Spire等人在病毒暴露條件下用不同標(biāo)準(zhǔn)的化學(xué)消毒劑進(jìn)行了對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)25%乙醇或者1%戊二醛能對(duì)醫(yī)療器械進(jìn)行充分的消毒,0.2%的次氯酸鈉能用于地板和座椅清潔，而0.1%的福爾馬林因濃度太低而不推薦使用⑸］。1989年,Hanson等人在倫敦Brompton醫(yī)院開展了一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究，評(píng)價(jià)70%乙醇和堿性戊二醛對(duì)物表上HIV病毒的消毒效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2%的堿性戊二醛是有效的，但值得注意的是,堿性戊二醛不能在稀釋或者變質(zhì)的情況下，且不能用于有機(jī)物污染的環(huán)境中［血o隨后Bloomfield等人用定量懸液法對(duì)次氯酸鈉和二氯異氤尿酸對(duì)HIV病毒的滅活效果進(jìn)行研究，結(jié)果表明，在處理含病毒的血液溢出物時(shí),10000mg/L

第3章醫(yī)院環(huán)境惣體表面清潔與消毒的循遼證據(jù)93

的次氯酸鈉和二氯異氤尿酸在2min條件下，均能對(duì)同體積的HIV病毒液體進(jìn)行完全殺滅［町。1995年,Druce等人對(duì)一系列商品消毒劑,有效成分包括戊二醛、含氯消毒劑、酚類消毒劑、乙醇、碘和季錢鹽類化合物對(duì)HIV病毒的殺滅效果作了測(cè)試,結(jié)果顯示,所有消毒劑在1min暴露條件下均能完全滅活無細(xì)胞的HIV病毒，而帶細(xì)胞的HIV病毒則需要5min或者更多時(shí)間，對(duì)于存在于血液中的HIV病毒，則消毒效果更差⑹］。Van等人用次氯酸鈉對(duì)含有HIV-1病毒的血液進(jìn)行消毒效果觀察，結(jié)果顯示，次氯酸鈉在低濃度血清（8%）血液中對(duì)HIV-1病毒的消毒效果明顯好于高濃度血清（80%）血液中。因此，在高濃度有機(jī)物的環(huán)境下,次氯酸鈉的消毒效果可能是無效的,而必須使用比推薦標(biāo)準(zhǔn)更高的濃度（10000mg/L）MoPrince等人用商品消毒劑（季錢鹽類和酚類）對(duì)人乙型肝炎病毒和鴨肝炎病毒進(jìn)行消毒效果試驗(yàn)，結(jié)果顯示人乙型肝炎病毒和鴨肝炎病毒均對(duì)這些消毒劑敏感，并在作用10min后失去感染力，形態(tài)學(xué)觀察和崩解試驗(yàn)精確地預(yù)示了這兩個(gè)試驗(yàn)中病毒的感染活性。此外，試驗(yàn)還證實(shí)了肝病毒屬家族成員對(duì)化學(xué)性消毒劑相對(duì)較敏感［⑷?

（2）若濺出物中含大量血液或體液，先用一次性吸濕材料去除可見污染。

OSHA認(rèn)為，管理、培訓(xùn)、個(gè)人防護(hù)設(shè)備、醫(yī)院監(jiān)測(cè)、疫苗接種、標(biāo)識(shí)標(biāo)簽等措施能使血液病毒感染的暴露風(fēng)險(xiǎn)降到最低或者消除悶。Sattar等人在1991年的回顧性研究中提到，高發(fā)的HIV病毒意外或隱形感染來源于血液制品、醫(yī)務(wù)同行和那些與HIV感染者或者接觸艾滋病患者的人群?；谶@個(gè)觀點(diǎn)，則必須使用一些物理或者化學(xué)的方法來滅活血液制品,受污染的液體、物品和物表中的HIV病毒険］。

對(duì)于血液、體液噴濺污染環(huán)境表面的清潔消毒策略應(yīng)根據(jù)其發(fā)生的地點(diǎn)和濺污的量不同而不同。在患者護(hù)理區(qū)域，對(duì)于少量的濺污（VlOmL）,可先清潔,再使用1:100次氯酸鈉溶液（如稀釋5.25%?6.15%次氯酸鈉稀釋溶液提供525-615mg/L有效
氯）對(duì)物表進(jìn)行消毒;如有大量O10mL）澱出血液、其他潛在感染的物質(zhì)或?qū)嶒?yàn)室培養(yǎng)物濺出時(shí)，先用一次性吸濕材料去除可見污染⑵。然后將含有血液或者體液的污染物丟入指定的帶感染性標(biāo)簽容器也非常重要，而且這一條也出現(xiàn)在CDC的MMRW（themorbidityandmortalityweeklyreport,發(fā)病率和死亡率周報(bào)）指引中［66］。

（3）         被患者血液和其他感染性物質(zhì)污染的區(qū)域，應(yīng)選擇中水平以上消毒方法。

OSHA列出了能殺滅HIV或HBV的EPA注冊(cè)消毒劑期〕，CDC的MMRW指引中也推薦了能殺滅HIV的消毒劑，以防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)的HIV傳播［麗。次氯酸鈉是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和食品工業(yè)使用最為廣泛的消毒劑，它的清洗和消毒作用依賴于有效氯的濃度和溶液的pH值頃］。例如選用1:100稀釋的次氯酸鹽溶液（如

25%?6.15%的次氯酸鈉1:100稀釋，可以提供525-615mg/L的有效氯）對(duì)小面積（如小于10mL）的血液或體液噴濺非多孔表面去污。大劑量（如大于10mL）的血液或體液溢濺，或在實(shí)驗(yàn)室一塊培養(yǎng)皿溢濺，在清潔前先使用1:10稀釋的次氯酸鹽溶液（可以提供5000-6150mg/L的有效氯），以減少清潔過程中發(fā)生銳器剌傷后的感染危險(xiǎn)。再按去污程序采用1:100稀釋的次氯酸鹽溶液進(jìn)行終末消毒口日口。次氯酸鈉產(chǎn)品以EPA注冊(cè)的為首選，如果一時(shí)無法獲得，非專業(yè)級(jí)的次氯酸鈉溶液（如家用衛(wèi)生級(jí)含氯制劑）也可使用。1990年,Best等對(duì)結(jié)核桿菌進(jìn)行了模擬殺菌試驗(yàn)（菌懸液環(huán)境和干燥痰環(huán)境），結(jié)果發(fā)現(xiàn),70%乙醇只在無血清的菌懸液中有殺菌效果，聚維酮碘對(duì)干燥的物體表面試驗(yàn)菌無效，次氯酸鈉則需要高濃度的有效氯存在的情況下有效,5%苯酚對(duì)所有試驗(yàn)條件下的結(jié)核桿菌有殺滅作用，而1:16稀釋的戊二醛僅對(duì)菌懸液中的結(jié)核桿菌有殺滅效果［②O

（4）         血液或其他潛在感染性物質(zhì)溢濺的現(xiàn)場(chǎng),應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)化程序去污。

對(duì)濺出血液或其他有潛在感染因子污染部位的去污,應(yīng)按照
 標(biāo)準(zhǔn)化程序進(jìn)行。在處理被血液、體液噴濺污染環(huán)境表面之前，參與處置的工作人員必須遵守基本的感染控制措施為標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則,使用防護(hù)手套和其他個(gè)人防護(hù)設(shè)備（如使用鍛子拾起銳器，并棄置于耐刺銳器盒內(nèi)）。美國(guó)CDC《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒和滅菌指南（2008年版）》明確指出，在處理被血液、體液噴濺污染環(huán)境表面時(shí)，必須使用合適的手套以保護(hù)工作人員避免受到污染物濺出或生物污染的事故所造成的損害（IA級(jí)）。手套使用后，在尚未接觸無污染物品或環(huán)境表面前,必須立即脫掉手套，并立即洗手，以避免把微生物傳播給其他患者或環(huán)境（IB級(jí)）⑵。

OSHA提出，當(dāng)對(duì)有血液或其他潛在感染性物質(zhì)噴濺的環(huán)境表面進(jìn)行清潔時(shí),工作人員必須戴保護(hù)性手套或其他個(gè)人防護(hù)用品完成這種工作乳膠手套的正確使用對(duì)于醫(yī)療環(huán)境中的感染預(yù)防有非常重要的作用,研究表明它能降低傳染性疾病在醫(yī)務(wù)人員中的醫(yī)院感染發(fā)生率而雙層乳膠手套的使用，能阻斷由穿刺傷引起的血液傳染病的暴露風(fēng)險(xiǎn)皿〕oOrient在1990年的一項(xiàng)回顧性研究中對(duì)醫(yī)務(wù)人員和其家人的HIV暴露風(fēng)險(xiǎn)作了一個(gè)評(píng)估，女口果HIV或AIDS（acquiredimmunodeficiencysyndrome,獲得性免疫缺乏綜合征）患者或者標(biāo)本是HIV抗體陽性的情況下，針刺傷引起的HIV暴露風(fēng)險(xiǎn)大約為86/10000-470/10000,對(duì)HIV血清抗體陽性的患者進(jìn)行外科手術(shù)的HIV暴露風(fēng)險(xiǎn)約為272/10000[75]0

第4節(jié)織物類及床單位的滴潔與消瘴

織物的處置

醫(yī)療機(jī)構(gòu)需清潔的織物包括床單、毛毯、毛巾、患者衣服、工作
 服、手術(shù)衣褲以及手術(shù)使用的鋪巾（單）等。美國(guó)OSHA對(duì)污染織物定義為:''沾染了血液或其他潛在感染性物質(zhì)或可能含有銳器的織物”〔頤。醫(yī)院內(nèi)污染的織物可成為病原微生物儲(chǔ)藏庫(kù),污染的醫(yī)院織物常含有來自人體物質(zhì)如血液、皮屑、糞便、尿液、嘔吐物和其他人體組織和體液的大量微生物。如織物大量沾染這些潛在的感染物質(zhì)，嚴(yán)重時(shí)含量可達(dá)106~108CFU/cm2o在醫(yī)院里使用錯(cuò)誤的方法（如抖動(dòng)）處置污衣，也可造成疾病的傳播。細(xì)菌（如沙門菌、蠟樣芽胞桿菌）、病毒（如乙型肝炎病毒）、真菌（犬小抱子菌）和體外寄生蟲（疥瘡）可能通過直接接觸污物或在分類、處理污染織物過程中產(chǎn)生的碎屑?xì)馊苣z的方式傳播給工作人員。通過去污、清潔和殺菌等綜合的方法對(duì)污染的織物進(jìn)行處理可以達(dá)到衛(wèi)生學(xué)要求。最近有一個(gè)針對(duì)醫(yī)學(xué)生白大褂微生物污染情況的調(diào)查，醫(yī)學(xué)生們認(rèn)為，只要沒有肉眼可見的體液污染痕跡，白大褂穿多久都是“干凈”的,甚至穿了幾個(gè)星期都不洗。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，最嚴(yán)重的污染部位是袖子和口袋。從這些部位分離到的最常見的細(xì)菌是金黃色葡萄球菌、類白喉?xiàng)U菌和不動(dòng)桿菌％］O醫(yī)務(wù)人員的袖口很容易碰到患者,就會(huì)把環(huán)境的常駐菌傳播給不同的患者。醫(yī)院織物清洗工作可分為院內(nèi)清洗（醫(yī)院自給洗衣）、合作洗衣（洗滌器材是由集團(tuán)擁有和運(yùn)作）和院外的商業(yè)性集中洗衣服務(wù)。

（1）         對(duì)于被污染的紡織品或者纖維織物盡可能減少抖動(dòng)，防止污染空氣。

自病區(qū)接收污染織物時(shí)的原則為阻止病原菌從臟的織物傳播給工作人員，因此盡量減少抖動(dòng)有助于避免潛在微生物氣溶膠的產(chǎn)生;不可在產(chǎn)生污衣的場(chǎng)所進(jìn)行分檢和沖洗污衣。

（2）         在使用地點(diǎn)包裝或盛放被污染的紡織品或者纖維織物。

在使用地點(diǎn)包裝或盛放被污染的紡織品或者纖維織物，注意不要在病房分類、清點(diǎn)或?qū)︻A(yù)清洗污染的紡織品或者纖維織物;對(duì)于被血液或體液污染的紡織品或纖維織物要使用防滲漏的包裝;使用標(biāo)簽、顏色編碼或其他合適的工具識(shí)別盛放污染紡織品的袋
 子或者容器。

用于收納污衣的袋子必須完好無損，不能有洞或裂縫。污衣不能裝得太滿，應(yīng)能有效地收緊袋口。但如果污衣潮濕且會(huì)浸濕布袋時(shí)，就需要防水的污衣袋。污衣袋應(yīng)有明顯的標(biāo)識(shí)或使用不同的顏色來區(qū)分，以便其他工作人員安全地處理污衣。在污衣收集過程中另一個(gè)比較關(guān)鍵的控制點(diǎn)是人為地加重污染問題，污衣隨意堆放、踐踏、拖拉，嚴(yán)重污染的污衣沒有單獨(dú)放置,均可使原本不太臟的污衣人為地增加了不該有的污漬,加大了洗滌的難度。

隔離病區(qū)產(chǎn)生的污衣通常分開收集并作特殊處理，然而,只有個(gè)別感染案例與污衣相關(guān)。單盲調(diào)查顯示，隔離病室的污衣微生物污染量并不比其他病區(qū)的污衣嚴(yán)重。因此，收集隔離病室的污衣時(shí)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防技術(shù)并盡量避免抖動(dòng)，足以防止感染病原體氣溶膠的播散刑。

診療活動(dòng)中需要無菌操作的，就應(yīng)使用無菌的紡織品。

美國(guó)手術(shù)部位感染控制指南強(qiáng)烈推薦診療活動(dòng)中需要無菌操作的,就應(yīng)使用無菌紡織品，如外科手術(shù)鋪巾(單)和復(fù)用的手術(shù)衣須滅菌后方可使用⑻］,因此,此類織物需清洗后進(jìn)行壓力蒸汽滅菌。美國(guó)圍產(chǎn)期保健指南指出在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房使用紡織品要求洗滌干凈的，但不需要達(dá)到無菌兇匚雖然以前的美國(guó)兒科學(xué)會(huì)指南曾推薦在NICU使用經(jīng)壓力蒸汽滅菌的被服，然而,Meyerd等對(duì)NICU常規(guī)清洗過的被服進(jìn)行微生物調(diào)查，并未發(fā)現(xiàn)增加新生兒住院期間醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)［切。因此，在該區(qū)使用清潔的被服是合適的囤］。

不要干洗污染的紡織品。

干洗對(duì)那些不耐常規(guī)濕洗和洗滌劑的織物來說是個(gè)很好的替代方法。但是，一些研究表明,單純干洗不能有效去除污染織物的細(xì)菌和病毒⑻］。只有熱熨燙時(shí)才顯著減少微生物的數(shù)量。因此,在醫(yī)療機(jī)構(gòu)不考慮干洗作為常規(guī)洗滌方法，只能作為那些不能耐受水和洗滌劑的織物清潔的替代方式。

床單位的處置

在診療護(hù)理患者的活動(dòng)中,如果床罩和枕頭套出現(xiàn)破損，套子完整性受到破壞,床墊、枕頭和氣墊床很容易被血液、體液污染,可能導(dǎo)致醫(yī)院感染暴發(fā)，徹底的清潔處理床單位很重要許多情況下,床軌道和其他物體不直接接觸患者，而床墊、枕頭則與患者直接接觸,是重要的感染來源。特別是濕的床墊，可能成為許多微生物的繁殖地。不動(dòng)桿菌、葡萄球菌和銅綠假單胞菌引起的感染和定植已有報(bào)道，尤其是燒傷患者的感染哪-彌。

研究發(fā)現(xiàn)感染患者使用過的床和床墊可分離出與感染患者同種同源的MRSA［呵，鮑曼不動(dòng)桿菌也可生長(zhǎng)在床墊和枕頭中，英國(guó)一骨科病房10個(gè)患者傷口感染的暴發(fā)流行由于清除了5個(gè)損壞和(或)污染的床墊而終止。對(duì)某纖維瘤病房進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查采樣,從床單、枕頭和空氣中也分離出銅綠假單胞菌⑼］。

空氣傳播在交叉感染中起到了顯著作用，已證實(shí)鋪床與氣溶膠傳播有關(guān),在空氣和毛毯中分離出同種的化膿性葡萄球菌。其他研究證實(shí)鋪床后空氣中MRSA菌株繁殖增加，但鋪床30min后菌落計(jì)數(shù)下降，回歸到鋪床前水平頁-閔。

感染的風(fēng)險(xiǎn)取決于床單位的類型如床墊組件、枕頭、床架和使用患者的病情。通常情況下，床墊和枕頭的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)高于床架，因?yàn)榇矇|和枕頭直接接觸患者,污染隨時(shí)可能發(fā)生。如果患者是大小便失禁，則尿液、糞便進(jìn)入床墊的風(fēng)險(xiǎn)更高，特別是當(dāng)床墊磨損或損壞。另外如果有MRSA、VRE和其他生物體污染，清洗或消毒是不容易根除的,將增加額外的風(fēng)險(xiǎn)。相比之下，床架和床軌的去污染更可能有效,因?yàn)樗鼈冇晒饣牟牧辖M成，例如金屬、鋼材等o床墊套和枕頭套則不太容易去污染。

枕頭和枕套均應(yīng)易于清洗，最好使用熱水清洗程序。

除了公司內(nèi)部評(píng)估材料,很少有獨(dú)立研究能證實(shí)納入抗菌物

第3章醫(yī)院環(huán)境飭依表面清潔與消毒的循證證據(jù)99

質(zhì)的床墊和枕頭能減少細(xì)菌污染。特別需要指出的是，枕頭雖然與污染有關(guān)，但很少有直接或間接導(dǎo)致感染的證據(jù)。在一個(gè)燒傷科的枕頭調(diào)查中,微生物可通過枕頭接縫和標(biāo)簽縫合處進(jìn)入枕芯。羽毛枕頭已證實(shí)與鮑曼不動(dòng)桿菌感染有關(guān)。在一個(gè)枕頭相關(guān)研究中，分離出幾種真菌，最常見的為曲霉菌，而合成材料的枕頭比羽毛枕頭分離更多的微生物，因此有人建議采用編織或密封羽絨枕套以減少污染。

枕頭和枕套均應(yīng)易于清洗，最好使用熱水清洗程序。在患者使用后或被體內(nèi)物質(zhì)污染均應(yīng)立即清洗畫］O

確保床墊和枕頭外罩的完整，保持床墊干燥，在不同的患者之間使用環(huán)境保護(hù)局注冊(cè)的產(chǎn)品對(duì)防潮的床墊套進(jìn)行清洗和消毒。

床墊可由于長(zhǎng)期使用破損,銳器(如針頭)穿破而損壞,破損和潮濕的床墊已被發(fā)現(xiàn)是疫情暴發(fā)期間的污染來源。調(diào)查表明，如果床墊大量透水，特別是損壞，必須更換。清潔、消毒和干燥可能會(huì)清除床墊套的生物體，而床墊內(nèi)的濕泡沫仍然存在細(xì)菌，當(dāng)患者躺在床墊上或床墊有壓力的情況下，細(xì)菌可能滲出。床墊套用針縫合保證完整應(yīng)該是可以避免污染的發(fā)生。一般床墊套是用防水材料制成的，放在床墊上的亞麻布,不能作為床墊套，因其孔和洞可導(dǎo)致光滑床墊表面滲水。床套有孔時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換，如果床墊具有明顯的污染，也應(yīng)更換。

床架和床墊可用熱水和清潔劑清洗，也可用一次性紙巾、干的一次性布，或有使用洗滌劑浸漬表面的濕巾，但它們的療效是未知的,盡管這種濕巾HICPAC環(huán)境衛(wèi)生指導(dǎo)原則中有建議使用。如果使用的是硬床，應(yīng)確定床板干燥后，方可放置床墊，因?yàn)樗挚赡軙?huì)被保留在床板和床墊之間,造成床墊套的老化和微生物繁殖。貼上說明條或標(biāo)簽表明床在什么時(shí)間已被清潔很重要，處理后的床應(yīng)蓋上一個(gè)一次性的或者能清洗的罩。未使用的病床凈化后也必須用罩覆蓋。在這些報(bào)告中，避免濕的床墊是一種有效的感染控制措施,應(yīng)盡量在患者使用后,清潔床墊和床墊套并使用消毒劑

對(duì)床墊套進(jìn)行消毒，并且確保這些套子防水酸-873。

有關(guān)清洗頻率至今沒有統(tǒng)一認(rèn)識(shí),但需定期清洗和有污染需及時(shí)清洗的建議得到廣泛認(rèn)同的?，F(xiàn)在是建議患者出院后的床單位必須清洗去污染，進(jìn)行終末消毒。如果使用紡織品做的床墊套,在不同的患者之間需要更換并且對(duì)床墊套進(jìn)行清洗?；蛘呤撬鼈儽蝗梭w的污物污染的時(shí)候也需要進(jìn)行清洗。如果患者住院時(shí)間長(zhǎng),也應(yīng)每周清洗消毒一次,否則只有一般的終末消毒措施對(duì)床墊和床的去污染效果不佳。

（3）使用環(huán)境保護(hù)局注冊(cè)的消毒方法對(duì)床單位進(jìn)行清潔和消毒。

英國(guó)醫(yī)療器械機(jī)構(gòu)建議床、床墊和枕頭應(yīng)獲得足夠的去污染，理想是加熱消毒床單位所有部件，這可能是北歐國(guó)家的標(biāo)準(zhǔn)做法,但是患者的高周轉(zhuǎn)和目前空間缺乏在其他許多國(guó)家應(yīng)用是不實(shí)際的?，F(xiàn)在有可行的替代方法，如過氧化氫熏蒸,且有時(shí)間要求（長(zhǎng)達(dá)5h以上），但在常規(guī)使用系統(tǒng)尚未得到驗(yàn)證。一次性床墊套可以使用，但光滑的表面紋理可能讓患者滑倒，因此，在大多數(shù)實(shí)例下必須簡(jiǎn)單地清洗和消毒。用肥皂和水清洗去除細(xì)菌最適合日常使用，消毒劑對(duì)消除細(xì)菌更有效匚閭。然而,有些人不建議常規(guī)使用環(huán)境表面消毒劑，認(rèn)為達(dá)不到消毒效果,且細(xì)菌存在選擇性壓力,可能誘導(dǎo)產(chǎn)生耐消毒劑菌株⑼-⑷。在某些具體的情況下,污染的環(huán)境確實(shí)存在傳播病原體的風(fēng)險(xiǎn)，例如特定的傳染病暴發(fā)時(shí)應(yīng)使用消毒劑。

微生物種類、有機(jī)物、物品材質(zhì)、宿主因素以及工作人員使用消毒劑的方法都可能影響消毒效果。如果需要消毒，一般建議使用含氯消毒劑，使用后，應(yīng)用清水徹底沖洗，以減少消毒劑的腐蝕性悶。已有甲醇用于疫情暴發(fā)期間床墊去污染案例，效果明顯「屈。也有使用季錢鹽類消毒劑的，但在暴發(fā)情況下使用除菌效果不確切，尤其在消除VRE時(shí)37-93。耐藥菌可在干燥和不潔的環(huán)境中長(zhǎng)期生存,引發(fā)患者和工作人員的潛在感染,要求使用含氯消毒劑清洗床墊、枕頭、床單，管理部門應(yīng)監(jiān)督執(zhí)行凹］O

如果需要消毒，通常使用有效氯含量為1000mg/L的含氯消毒劑3口,在一個(gè)諾如病毒的生存實(shí)驗(yàn)研究中，先用洗衣粉去污和水清洗，再用含1000mg/L有效氯的含氯消毒劑消毒。使用含有效氯的次氯酸鈉消毒劑消毒，比單獨(dú)使用清潔劑和水或使用消毒劑更有效。1000mg/L有效氯用于消除如床墊的MRSA和VRE,效果不太清楚a〕。

消毒方法有噴、抹或濕潤(rùn)環(huán)境表面后立即用抹布或紙巾擦拭、晾干。據(jù)報(bào)道，與采用季鞍鹽類消毒劑噴灑相比，環(huán)境表面先徹底濕潤(rùn)后再擦拭，能更有效去除VRE,但不建議過度潤(rùn)濕陰-97］。

（4）        定期檢查床墊是否有損壞并及時(shí)更換。

定期檢查床墊是否有損壞并及時(shí)更換很重要。推薦每半年檢查一次，但是這未必是足夠的,還可根據(jù)患者感染的風(fēng)險(xiǎn)決定檢查時(shí)間，如果做不到每周復(fù)査，每月或每季度檢查也是可以的口呵O需要考慮的因素包括患者年齡，床墊的使用情況，是否被一個(gè)大小便失禁的高風(fēng)險(xiǎn)患者使用或有MRSA、VRE或其他病原體流行情況下使用。床墊套和床墊上下都必須進(jìn)行徹底檢查，以便發(fā)現(xiàn)任何磨損的跡象。破損、染色，或不防滲、表面變色和發(fā)黑暗示床墊套損壞和潛在的床墊內(nèi)芯流體泄漏，這可以促進(jìn)微生物的繁殖，是易交叉感染的潛在原因。床墊套測(cè)試方法為解開拉鏈，并放入紙巾，從床墊套外澆少量的水，檢查是否漏水。如果無漏水,但有染色，床墊的內(nèi)芯可能被潛在的病原體污染,也應(yīng)及時(shí)更換床墊。因此,如果床墊套損壞和懷疑細(xì)菌污染床墊的核心,那么整個(gè)床墊都應(yīng)及時(shí)更換。

（5）        不同的患者之間應(yīng)使用環(huán)境保護(hù)局注冊(cè)的產(chǎn)品對(duì)聚酯纖維的床單進(jìn)行徹底的清洗和消毒，維修和凈化需要遵循制造商的指導(dǎo)意見。

氣墊床用于因治療需要或傷痛（如疼痛、壓瘡、燒傷）不能活動(dòng)、需長(zhǎng)時(shí)間臥床的患者。這種病床由充滿小圓珠子的墊子組成,這些珠子由于墊子底部氣體發(fā)生器吹出的溫暖、干燥的風(fēng)而滾動(dòng)。這種床使用多孔、聚酯纖維過濾材料做成的過濾墊避免患者與珠
 子直接接觸,但人體體液可透過濾墊粘到珠子上，潮濕的珠子因此聚集成團(tuán)堆積在底部，所以對(duì)床進(jìn)行常規(guī)的維護(hù)時(shí)要移出這些珠子，遵循制造商的指導(dǎo)意見對(duì)床進(jìn)行維修和凈化。

由于氣墊床珠子容易受到患者體液的污染，人們已經(jīng)注意到這種床可能成為環(huán)境的病原體污染源。應(yīng)至少一周更換一次聚酯纖維的床單或者按照制造商的意見，有學(xué)者已在氣墊床珠和多孔、聚酯纖維過濾墊中分離到某些致病菌（如腸球菌、黏質(zhì)沙雷菌、金黃色葡萄球菌和糞鏈球菌）口叩。

但是有關(guān)使用氣墊床的患者之間交叉污染的報(bào)道很少口叩。對(duì)氣墊床進(jìn)行常規(guī)的清洗維護(hù)和在不同患者間進(jìn)行消毒處理可以最大限度減少患者的潛在危險(xiǎn)。定期清除濕潤(rùn)珠團(tuán)塊，再加上對(duì)床傳輸溫暖干燥的空氣，有助于減少氣墊床的細(xì)菌生長(zhǎng)禺］。在不同患者之間，用持續(xù)至少1h的高熱［113?194（45?909）依據(jù)廠家的說明］對(duì)珠子進(jìn)行清潔,對(duì)殺滅耐熱的腸球菌尤其重要。一系列的前瞻性研究表明使用熱氣流吹24?48h可明顯減少氣墊床中細(xì)菌的含量。高流動(dòng)性的微球之間的機(jī)械碰撞力，連同熱和干燥，可殺死氣墊床中從環(huán)境、醫(yī)源性、患者來源的病原微生物。

（6）咨詢?cè)O(shè)備工程師以決定氣墊床在負(fù)壓病房中的合適擺放位置。

盡管氣墊床的氣流是從床底發(fā)出并環(huán)繞在患者周圍,但維護(hù)良好的氣墊床周邊的空氣質(zhì)量與普通病床附近的空氣質(zhì)量同樣重要⑻］。使用中的氣墊床可影響室內(nèi)正常的壓力差，特別是在負(fù)壓室。這種影響可隨著房間內(nèi)氣墊床的擺放位置以及通風(fēng)系統(tǒng)的供氣口和排氣口的位置而差異，所以在負(fù)壓室使用氣墊床應(yīng)征求設(shè)備工程師意見，以確定床擺放的適當(dāng)位置C85aol-lo4］。

雖然涉及的是低度危險(xiǎn)的物體表面，但有證據(jù)表明如果去污染不徹底，不同患者使用同一病床可造成交叉感染°此外,同一患者使用同一床單位也可能出現(xiàn)感染，特別是在鋪床或當(dāng)大的手術(shù)部位或皮膚破損部位換藥時(shí)，因此建議定期清潔消毒，例如每周去
 污染。理想的做法是在不同患者使用之間用熱消毒設(shè)備凈化病床。尤其是在有MRSA和VRE流行的醫(yī)療機(jī)構(gòu),應(yīng)考慮添置這種類型的設(shè)備或至少努力確保重要物品的清洗,例如床墊和枕頭的熱消毒處理裝置。其他技術(shù)如過氧化氫消毒還有待進(jìn)一步研究，以確定其在日常應(yīng)用和在疫情暴發(fā)期間的使用方法。醫(yī)院還應(yīng)制定床單位相關(guān)物品的凈化指導(dǎo)方針,如明確床什么時(shí)候需要去污染。枕頭和床墊應(yīng)選擇容易清洗、烘干和消毒的材料，且病原體不易繁殖。醫(yī)院預(yù)算應(yīng)包括定期更換床墊和枕頭?？傊?，雖然所有與患者接觸的設(shè)備和物表都可能導(dǎo)致感染,需要適當(dāng)?shù)娜ノ廴?，但?yīng)優(yōu)先考慮到床墊和枕頭，因?yàn)槠渑c患者直接接觸且頻度及面積大。

地墊的處理

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公共區(qū)域和患者護(hù)理區(qū)內(nèi)，地墊的使用已有30年以上的歷史。使用地墊的優(yōu)點(diǎn)有：①減少噪聲;②提升患者舒適感;③減少患者滑倒及其導(dǎo)致的傷害,特別是對(duì)老年A[105\當(dāng)然,相比于其他材質(zhì)光滑的地板，使用地墊也有不可避免的缺點(diǎn)：①易污染,清潔成本高;②難消毒，尤其是被血液或體液濺污后;③對(duì)消毒劑的要求高，積累的皮屑、糞便、尿液、灰塵等有機(jī)物會(huì)削弱消毒劑的清潔效果團(tuán)；④清洗后不易干燥;⑤不利于滾輪通過。

地墊上存在多種微生物群,主要是細(xì)菌和真菌,如腸桿菌屬、肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌等常常在地墊上定植L86,106-107]?，F(xiàn)有研究認(rèn)為，不同種類和數(shù)量的微生物群定植后會(huì)隨著時(shí)間不斷增長(zhǎng)并在一定時(shí)間后趨向于穩(wěn)定。有人對(duì)已消毒過地墊的細(xì)菌污染情況進(jìn)行研究,每隔一周對(duì)地墊中的微生物群進(jìn)行計(jì)數(shù),結(jié)果表明新鋪設(shè)的地墊很快就被細(xì)菌定植,菌落數(shù)隨時(shí)間推移而不斷升高，并在使用4周以后達(dá)到平穩(wěn)狀態(tài)。美

104醫(yī)院環(huán)境吻體表面清潔與消毒最佳實(shí)踐國(guó)CDC的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，經(jīng)過預(yù)處理的地墊鋪設(shè)在兒科病房,7d后即提示高水平的污染，而且污染水平和使用時(shí)間長(zhǎng)短宜接相關(guān)。

（1）        在手術(shù)間或嚴(yán)格控制感染區(qū)域的入口處,不要使用帶粘貼功能的地墊，避免燒傷病房、手術(shù)室、實(shí)驗(yàn)室和ICU等重點(diǎn)病區(qū)使用地墊。

盡管有地墊上微生物增長(zhǎng)和持續(xù)存在的大量證據(jù)，但目前沒有流行病學(xué)證據(jù)表明鋪設(shè)地墊會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院感染率上升。只有有限的流行病學(xué)證據(jù)表明,在免疫功能低下患者的住院區(qū)域,使用地墊會(huì)影響醫(yī)院感染發(fā)生率［附o因此，并沒有嚴(yán)格限制在這些區(qū)域使用地墊。但是,在一些容易出現(xiàn)濺污的環(huán)境（如實(shí)驗(yàn)室、解剖室、隔離室和洗滌間）、醫(yī)院感染高危人群聚集的地方（如干細(xì)胞移植病區(qū)、燒傷病房、ICU、新生兒室和手術(shù)室）以及易潮濕的房間（如廚房、浴室）等不建議使用地墊和隔簾［甌1081。

（2）        目前還沒有關(guān)于衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)或普通病區(qū)公共區(qū)域地墊的常規(guī)消毒處理的建議。

地墊的清潔方法包括高溫蒸汽清洗，干、濕式泡沫洗滌，拖把濕式清潔，噴灑消毒劑，負(fù)壓深層吸塵和擦洗，其中負(fù)壓深層吸塵法是保潔公司為醫(yī)院提供地墊表面清潔最常用的方法⑵。其清潔程序一般包括每日真空吸塵、定期洗滌劑清洗和干燥。吸塵、水洗和洗滌可以達(dá)到日常清潔地墊的目的，但是目前無血液體液污染后地墊標(biāo)準(zhǔn)清洗消毒的程序。

目前地墊的材質(zhì)有很多種,如羊毛、圈絨、尼龍、混紡、滌綸等。不同材質(zhì)的地墊消毒的方法也不同，如化學(xué)消毒劑的種類、作用時(shí)間等。Malik等兩檢測(cè)5種不同的消毒劑對(duì)4種不同材質(zhì)地墊上污染FCV的消毒效果，以1min、5min或10min對(duì)病毒滅活率$99%為有效。結(jié)果顯示,Metricide消毒劑（2.6%活性戊二醛）作用于所有材質(zhì)地墊,10min內(nèi)均能滅活至少99%的FCV,是最有效的消毒劑。而其余4種消毒劑均未能達(dá)到理想的消毒效果，具體見表3-10因此，應(yīng)針對(duì)地墊的材質(zhì)選擇適合的消毒劑。

?3-1消毒劑對(duì)不同材質(zhì)地墊上FCV的消毒效果情況

不同材質(zhì)地墊上FCV的失活比例

碳酸氫鈉+0.2%戊二醛）

106醫(yī)院環(huán)境物體表面清潔與消毒最佳實(shí)踐

（3）        定期徹底清洗地墊,使用最少產(chǎn)生氣溶膠及最少殘留的清洗方法。

有研究表明吸塵和擦洗或拖把濕式清潔會(huì)使地墊中的微生物擴(kuò)散到空氣中，病房中的地墊必須選擇適當(dāng)?shù)那鍧嵎椒?，以預(yù)防或減少微生物氣溶膠產(chǎn)生并擴(kuò)散到空氣中眥］o一般情況下,吸塵器可安裝高效過濾器以盡可能減少微生物的擴(kuò)散，特別是在感染高危險(xiǎn)區(qū)域清潔地墊時(shí)口咻us。有些類型的地墊清潔劑，如果使用不當(dāng)，會(huì)使細(xì)小的灰塵擴(kuò)散到空氣中而刺激患者和工作人員的呼吸道頁］。清潔設(shè)備,特別是那些具有濕式清潔和抽吸功能的,會(huì)被嗜水性微生物（如銅綠假單胞菌）污染,如果沒有正確維護(hù),設(shè)備就成為這些微生物的儲(chǔ)存庫(kù)，大量的細(xì)菌就會(huì)通過清潔的過程轉(zhuǎn)移到地墊上mn。因此，正確維護(hù)地墊清洗設(shè)備,并在使用的間隙讓其保持干燥非常重要。

吸塵和洗滌雖然可以暫時(shí)減少地墊上定植細(xì)菌的數(shù)量，但是這些細(xì)菌群很快反彈并恢復(fù)到清潔前的水平,且細(xì)菌污染程度會(huì)隨著區(qū)域流動(dòng)人員活動(dòng)頻率的增加而增加。Lanese等在關(guān)于地墊和硬質(zhì)地板微生物定植的一項(xiàng)比較研究中,讓工作人員每天使用美國(guó)產(chǎn)旋風(fēng)式真空吸塵器（型號(hào)380）進(jìn)行至少3遍的全樓層地墊清潔，每個(gè)月再進(jìn)行一次地墊洗滌。整個(gè)清潔程序包括深層真空吸塵，丙酮清洗，噴灑氨水和化學(xué)洗滌液（101V.G.vonSchrader,Racine,Wisconsin）徹底清洗。結(jié)果顯示，采自人員活動(dòng)頻率最高的走廊的地墊樣本的菌落計(jì)數(shù)高出其他地墊2?5倍不等跑。

（4）        保持地墊干燥以免真菌生長(zhǎng)，潮濕達(dá)72h不干燥的地墊應(yīng)更換。

地墊洗滌后必須保持干燥，潮濕的地墊不僅容易孳生細(xì)菌、產(chǎn)生異味、增加病房周轉(zhuǎn)周期，此外，污染的地墊如果受潮，還為革蘭陰性菌和真菌的繁殖和持續(xù)存在提供了理想的生長(zhǎng)環(huán)境E刃。研究表明地墊上金黃色葡萄球菌在高濕環(huán)境下呈數(shù)量級(jí)增長(zhǎng)隣］O因此潮濕的地墊最好在72h內(nèi)移出。

（5）地墊一旦被血液或體液污染，應(yīng)移除、丟棄或更換。

此外，采用標(biāo)準(zhǔn)的清潔被血液和體液濺污后的光滑表面地板的程序并使用化學(xué)消毒劑,及時(shí)清潔消毒與同樣被污染的地墊，發(fā)現(xiàn)去污效果不盡如人意。雖然絕大部分適用于公共場(chǎng)所的現(xiàn)代地墊能夠耐受各種液體化學(xué)消毒劑口⑶,然而地墊被血液或其他潛在傳染性物質(zhì)污染時(shí)并不能完全被清潔。因此，高活動(dòng)頻度的患者診療區(qū)域如果存在濺污的高度危險(xiǎn)性時(shí)，若選擇使用地墊,一旦發(fā)生血液或體液的污染事件,應(yīng)移除、丟棄和更換地墊。

在過去的幾年里，一些地墊制造商嘗試使用能殺滅真菌和（或）殺滅細(xì)菌的化學(xué)清洗劑處理地墊。這些化學(xué)物質(zhì)有助于減少地墊的細(xì)菌或真菌含量,使用后也不妨礙地墊常規(guī)的保養(yǎng)和維護(hù)。同時(shí)，由于OSHA也認(rèn)為地墊直接接觸皮膚的概率很小，所以，建議使用地墊清潔劑或其他化學(xué)清潔產(chǎn)品清潔地墊口⑷。

第5節(jié)特定病原體污染的清潔與消瞬

艱難梭菌污染環(huán)境表面的清潔與消毒循證證據(jù)

CD是梭菌屬的一種專性厭氧菌,對(duì)氧十分敏感，很難分離培養(yǎng)。最早發(fā)現(xiàn)于1935年,但直到1977年發(fā)現(xiàn)本菌與臨床長(zhǎng)期使用某些抗菌藥物（如氨節(jié)青霉素、頭抱霉素、紅霉素、克林霉素等）引起的偽膜性腸炎有關(guān)才引起重視。

近年來CDADCClostridiumdifficileassociateddisease,艱難梭菌相關(guān)疾?。┑陌l(fā)病率一直在上升，每年在美國(guó)有高達(dá)300萬的感染案例口⑷,1/3甚至更多的CDAD患者治療后在第一個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)。：1999?2004年，美國(guó)CDAD死亡率增加4倍多口⑸，來自英國(guó)的數(shù)據(jù)表明將近30%的60歲以上的患者和超過41%的90
 歲以上患者在感染后30d內(nèi)死亡，顯著高于以前的估計(jì)值口如。在美國(guó)，估計(jì)每例CDAD需要額外支付醫(yī)療保健費(fèi)用3600美元以上，每年因此投入的醫(yī)院成本高達(dá)32億美元口叭

CD通過細(xì)菌芽胞攝入的方式傳播，芽胞不僅能在人體外長(zhǎng)時(shí)間保持活性,而且也能抵抗大多數(shù)常見的殺菌劑。在小腸里，該細(xì)菌會(huì)釋放毒素對(duì)腸表面造成破壞，從而造成嚴(yán)重性的腹痛和腹瀉。盡管適當(dāng)?shù)目股亟M合通?？梢韵腥?但是殘余的芽胞依然存在,幾周或幾個(gè)月之后這種細(xì)菌可再次感染人體。

CD與醫(yī)院環(huán)境

CD是最常見的醫(yī)院感染病原體之一，受污染的醫(yī)院環(huán)境和患者、醫(yī)務(wù)人員是主要儲(chǔ)菌庫(kù)。CD芽胞從糞便中排出后，很容易污染病室物體表面和潔具,并可以在干燥的表面上存活5個(gè)月口閭。有報(bào)道稱在對(duì)醫(yī)院普通病房和ICU進(jìn)行監(jiān)測(cè)中,CDAD患者和無癥狀攜帶者所住病房中CD檢出率為49%,普通患者所用房間檢出率為29%,其中地板和床單位污染嚴(yán)重。被污染的設(shè)施還包括窗臺(tái)、馬桶、廁所、床單、呼叫按鈕、體重秤、血壓計(jì)、電子體溫計(jì)、流量控制裝置、靜脈導(dǎo)管和鼻飼管設(shè)備口閔。

氣溶膠可能在CD的傳播中有一定的作用。Roberts等人使用便攜式漩渦空氣采樣器對(duì)老年病房和骨科病房進(jìn)行空氣采樣，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在不同時(shí)段空氣檢出CD為53-426CFU/m3o根據(jù)這個(gè)調(diào)查結(jié)果，研究人員提出如果空氣是一個(gè)污染環(huán)境的因素，那么使用負(fù)壓隔離室及改善病房通風(fēng)系統(tǒng)可以減少CDAD的傳播琢。

消毒

目前還沒有專用消毒劑用于CD污染的環(huán)境消毒，建議使用含氯消毒劑對(duì)那些經(jīng)監(jiān)測(cè)和流行病學(xué)提示有CD傳播可能的病區(qū)進(jìn)行環(huán)境消毒。Barbut等研究人員對(duì)過氧化氫和次氯酸鈉的消毒效果進(jìn)行了比較口珀。試驗(yàn)前后CD檢出率在使用過氧化氫消
 毒的房間分別為19%和2%,使用次氯酸鈉的房間消毒前后檢出率為24%和12%。在現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)表明,過氧化氫干霧消毒系統(tǒng)消除CD芽胞的有效性顯著超過0.5%次氯酸鈉溶液，可以作為一個(gè)替代品用于消毒CD感染患者房間。醫(yī)院常用的環(huán)境消毒劑，如季錢鹽類和其他表面活性劑洗滌劑，是無法清除芽胞的，實(shí)際上還可能有助于芽胞的產(chǎn)生口勿。

除了化學(xué)消毒劑，研究人員正在努力尋找更好的方法,Nerandzic報(bào)道在醫(yī)院病房使用自動(dòng)紫外線消毒器Tru-D消毒后CD減少了93%,該設(shè)備可有效地消毒那些消毒劑不易接觸的部位（如床頭柜底面），消毒時(shí)間只需要約45min,是完全自動(dòng)化的系統(tǒng)并且便于攜帶，是一個(gè)有前途的環(huán)境消毒技術(shù)□旳。

醫(yī)院環(huán)境控制

預(yù)防CD通過環(huán)境的傳播，關(guān)鍵是給患者提供清潔的環(huán)境和適當(dāng)?shù)幕颊吒綦x措施。使用有效的清潔方法和必要的消毒措施,能清除表面的細(xì)菌和芽胞。同時(shí)應(yīng)該制定針對(duì)CD感染時(shí)病區(qū)的清潔計(jì)劃、流程及其落實(shí)情況的督查表，清潔計(jì)劃必須包括定期清洗病房設(shè)施，如馬桶和洗澡設(shè)施的清洗方法。Apisamthanarak報(bào)道在ICU和骨髓移植病房，持續(xù)采取環(huán)境控制策略12個(gè)月，觀察期間在使用抗菌藥物政策并沒有變化的情況下CDAD發(fā)生減少50%呦。

對(duì)CDAD患者迅速識(shí)別并采取必不可少的隔離措施，可以減少環(huán)境與腹瀉相關(guān)的生物負(fù)荷。其中一個(gè)措施是讓護(hù)士對(duì)CD毒素進(jìn)行測(cè)試以縮短CDAD檢出時(shí)間。只要有可能,對(duì)已知或懷疑CDAD患者，應(yīng)安排在單間，以防止傳染。如果無法提供單間，有相同感染的患者也可以放在同一間房。如有可能,建議在電子病歷插入隔離患者代碼，以防止將可疑或確認(rèn)CDAD患者與普通患者安置在同一個(gè)房間。

其他的隔離措施包括使用必要的防護(hù)用品，如手套、圍裙和隔離衣。使用手套可以有效防止在接觸患者時(shí)CDAD傳播,注意在
 脫去手套后應(yīng)該用肥皂和水洗手。雖然隔離衣的使用在CDAD患者常規(guī)護(hù)理的作用還沒有得到充分的研究，一般認(rèn)為這是一個(gè)可行的預(yù)防措施，因?yàn)樗梢苑乐挂挛锉晃廴荆虼嗽贑DAD患者的護(hù)理過程中可以使用隔離衣。

感染風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估

臨床與感染控制團(tuán)隊(duì)必須能夠進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,如果風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是高風(fēng)險(xiǎn),那么需要隔離將會(huì)受到影響的患者，并考慮限制接收新患者。如果是在社區(qū)的患者，可能有必要與社區(qū)全科醫(yī)生進(jìn)行討論,將患者轉(zhuǎn)移到醫(yī)院。

在發(fā)生暴發(fā)案例時(shí)，CD腹瀉病例的數(shù)量可能超過隔離所需要的單間或床位，當(dāng)發(fā)生這種情況時(shí)，臨床與感染控制小組應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，考慮哪些患者可以按需要排隊(duì)隔離和治療。應(yīng)該指出，患者并不需要一直隔離,特別是無癥狀的患者（理想情況下只需要隔離48h）。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)提供感染控制的基本條件：①手衛(wèi)生所需的肥皂和熱水（提供肥皂、潤(rùn)膚劑和軟紙巾）；②處理體液時(shí)戴一次性手套和圍裙,使用后清洗;③患者的設(shè)備及時(shí)清潔;④提供處理地板上的腹瀉物所用洗滌劑和水，并盡量使用一次性抹布或拖把;⑤應(yīng)及時(shí)清潔患者腹瀉在床上的污染物品，用塑料袋包裝被污染的布類，并將其發(fā)送到洗衣房。臨床人員需要不斷與感染控制小組進(jìn)行有效的溝通，遵守感染的預(yù)防和控制措施嗨。

諾如病毒污染環(huán)境表面的清潔與消毒循證證據(jù)

諾如病毒（norovirus）是一個(gè)單股正鏈無包膜RNA病毒。1968年在美國(guó)俄亥俄州諾瓦克地區(qū)的一所學(xué)校中暴發(fā)的一起流行性腹瀉的患者糞便中發(fā)現(xiàn)的是首個(gè)被確認(rèn)為引起人類急性胃腸炎的病毒，是造成胃腸炎流行的首要原因，也是兒童和成人散發(fā)性
 胃腸炎的重要原因。諾如病毒屬于杯狀病毒科，是非細(xì)菌性胃腸炎的重要病原體。諾如病毒對(duì)各種理化因子有較強(qiáng)的抵抗力,pH值=2.7環(huán)境中暴露3h,或者4°C、20%乙醍處理18h,或者60°C孵育30min,仍具有感染性。

環(huán)境表面清潔與消毒

有關(guān)頻繁接觸表面的清潔與消毒，以預(yù)防諾如病毒感染的證據(jù)不足。一個(gè)系統(tǒng)綜述口旳及多項(xiàng)描述性研究垃"旳明確指出，需要對(duì)高頻接觸的環(huán)境物表和設(shè)備實(shí)施常規(guī)的清潔和消毒。高頻接觸的環(huán)境物表如坐便器、衛(wèi)生間、水龍頭、扶手、電話、門把手、計(jì)算機(jī)、廚房備菜物表。采用EPA注冊(cè)的醫(yī)用產(chǎn)品，清潔和消毒不同患者公用的設(shè)備,參照產(chǎn)品使用說明書使用計(jì)量與作用時(shí)間，所用的產(chǎn)品注明對(duì)諾如病毒有效。

Dalling—項(xiàng)研究明確指出□旳，對(duì)頻繁接觸表面需要常規(guī)清潔與消毒，并支持一旦暴發(fā)終止,采用蒸汽對(duì)地墊進(jìn)行清潔。該項(xiàng)研究中也發(fā)現(xiàn),污染在地墊中的病毒，即使在采用常規(guī)干式吸塵處理，病毒的活力最少保持12do一項(xiàng)關(guān)于諾如病毒醫(yī)院感染暴發(fā)處置的研究同樣支持對(duì)平整的地面進(jìn)行常規(guī)清潔與消毒，特別應(yīng)關(guān)注對(duì)嘔吐或排泄物質(zhì)的清潔。避免在病房使用裝飾家具和小塊地墊或地墊，因?yàn)檫@些物品不易清潔與消毒C12M27]O不然，應(yīng)立即采用有效的清潔劑清除裝飾上的嘔吐物或排泄物。對(duì)頻繁接觸區(qū)域的消毒是否具有遏制暴發(fā)的作用，缺乏宜接證據(jù)。

諾如病毒胃腸炎暴發(fā)期間，支持強(qiáng)化清潔的證據(jù)的質(zhì)量非常低，有幾項(xiàng)研究描述了環(huán)境清潔程序的促進(jìn)作用，他們?cè)谥Z如病毒胃腸炎暴發(fā)期間，增加對(duì)患者診療區(qū)域和高頻接觸物表清潔與消毒次數(shù)，每日1?2次清潔頻繁接觸表面，但浴室清潔與消毒頻次相對(duì)增加（如每小時(shí)、每班次,或每日3次），并維持清潔干，圖[127,130-132]

I                        O

在諾如病毒胃腸炎暴發(fā)期間，清潔患者診療區(qū)域應(yīng)穿戴PPE
 （personalprotectiveequipment,個(gè)人防護(hù)用品），應(yīng)首先清潔非感染患者的病房，然后再去清潔有癥狀患者居住的病房口⑷。清潔和消毒工作從諾如病毒污染較低區(qū)域開始（如茶幾、柜臺(tái)面），再清潔消毒污染較重的區(qū)域（如衛(wèi)生間、浴室物品）。當(dāng)重新配制一桶清洗液，或清潔大面積的嘔吐物或排泄物時(shí)，應(yīng)更換拖把頭。Cheng和Simon進(jìn)行的兩項(xiàng)研究描述了其他有關(guān)最大限度減少環(huán)境污染的措施山“珀，包括標(biāo)記患者便盆與擴(kuò)大清潔范圍，緊鄰患者區(qū)域強(qiáng)化清潔，包括附近安裝的設(shè)備與儀器。在另一項(xiàng)研究中,拖把頭每使用3個(gè)病房要更換口勿。但該文獻(xiàn)無法甄別，在諾如病毒胃腸炎暴發(fā)期間，強(qiáng)化清潔與暴發(fā)的強(qiáng)度或持續(xù)時(shí)間是否有關(guān)聯(lián)。

患者用品及織物的清潔與消毒

諾如病毒胃腸炎隔離患者接觸護(hù)理物品和織物,在患者出院或轉(zhuǎn)移后考慮丟棄。醫(yī)院應(yīng)最大限度限制進(jìn)入接觸隔離區(qū)域的一次性用品。支持清潔患者設(shè)備或用品，可減少諾如病毒感染的證據(jù)質(zhì)量非常低。3個(gè)描述性研究提示,患者設(shè)備或用品使用后應(yīng)清潔與消毒，可丟棄的患者診療用品，待患者出院后丟棄沏，曲叫

暴發(fā)期間，隔簾有可見污染，患者出院或轉(zhuǎn)移時(shí)應(yīng)更換。Dalling的系統(tǒng)綜述以及3項(xiàng)描述性研究建議，發(fā)現(xiàn)患者隔簾有明顯污染要更換，或在該患者出院時(shí)更換M-127W」叭Yoda等口通的描述性研究建議,污染的患者設(shè)備外套采用蒸汽清潔,不然這件用品可以丟棄。其他2項(xiàng)研究強(qiáng)調(diào)，小心翼翼地處置污染的患者衣被等，不得抖動(dòng)，以免病毒顆粒播散加阿。將袋架推至床邊或使用熱熔型的有蓋大藍(lán)襯袋收集患者衣被等織物，以減少人員自身污染。

清潔劑與消毒劑

諾如病毒可以經(jīng)手播散，有研究證實(shí)，污染的手不經(jīng)意地連續(xù)污染了7處干凈的表面口旳，現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，肥皂與流水洗手
 1min,再?zèng)_洗20s,用一次性手巾擦干，RT-PCR（reversetranscriotion-polymerasechainreaction,逆轉(zhuǎn)錄一聚合酶鏈反應(yīng)）技術(shù)證實(shí)，該程序完全可以清潔被含有諾如病毒的糞便物質(zhì)污染的手時(shí)。

目前無法證明乙醇和季錢鹽類產(chǎn)品殺滅諾如病毒的有效性，而次氯酸鹽（1000mg/L）和含酸類消毒劑對(duì)殺滅該病毒非常有效。有關(guān)諾如病毒污染的環(huán)境處理，推薦始終保持環(huán)境清潔，消毒的重點(diǎn)在廁所，即使沒有明顯污染，當(dāng)傳播仍在發(fā)展時(shí)，應(yīng)采用含氯消毒劑。CDC與環(huán)境保護(hù)局推薦用于諾如病毒消毒的含氯消毒劑濃度為1000-5000mg/L。專家推薦對(duì)高頻接觸區(qū)域增加消毒頻次,每個(gè)班次和每24h消毒病房環(huán)境1次。衛(wèi)生用具應(yīng)將有感染者與非感染者分開使用，患者病房使用過，最好留在該患者病房,在患者出院后丟棄。凡清潔被嘔吐和（或）腹瀉物質(zhì)污染的病房地面，消毒劑與拖把頭必須更換口閭。

大部分研究描述使用消毒劑清潔醫(yī)院環(huán)境的好處。而事實(shí)上這只是應(yīng)對(duì)暴發(fā)的一部分。有關(guān)環(huán)境清潔控制HAI的證據(jù)，尚有一些問題需要澄清。首先，比較HAI暴發(fā)事件,常規(guī)清潔存在數(shù)量、品質(zhì)和方法之間的不同;第二，充分表明了使用消毒劑的好處，沒有涉及只是使用肥皂和水的作用。醫(yī)院在建立最佳清潔技術(shù)規(guī)范前，這些問題都應(yīng)采用循證證據(jù)的措施。另外，尚未建立科學(xué)的環(huán)境清潔模型，即不同的清潔方法下，患者的感染危險(xiǎn)、損傷程度以及所暴露的臨床區(qū)域的區(qū)別。目前，大多數(shù)醫(yī)院都有各自的環(huán)境清潔政策與制度，但很少有以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)的內(nèi)容。如何清潔醫(yī)院環(huán)境，為患者提供更安全的環(huán)境，以及不只是當(dāng)發(fā)生感染暴發(fā)才考慮環(huán)境問題,這些都是需要迫切解決的問題。應(yīng)把醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生作為一門循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的學(xué)科，來建立醫(yī)院環(huán)境清潔技術(shù)與程序，并應(yīng)用到實(shí)踐中。鑒于環(huán)境清潔在控制HAI中的重要性，應(yīng)堅(jiān)持現(xiàn)有的清潔實(shí)踐，以積累更多的證據(jù)□呦。

阮毒體污染環(huán)境表面的清潔與消毒循證證據(jù)

人類阮毒體病包括CJD（Creutzfeldt-Jacobdisease,克雅病）、GSS（Gerstmann-Strausslei^Scheinker,格斯特曼?。⒅滤佬约易逍允甙Y和庫(kù)魯病。CJD也被稱為“人的海綿狀腦病”，它是一種罕見的、致命的、以進(jìn)行性腦功能障礙為主要表現(xiàn)的人類退化性疾病。CJD分為四型：散發(fā)型、家族型、醫(yī)源型和變異型。

航毒體病病原因子是一種無核酸的PrPc（proteinaceousinfectiousparticle,蛋白性感染顆粒）稱之為航毒體。正常機(jī)體內(nèi)存在的PrPc在某種目前尚不清楚機(jī)制作用下產(chǎn)生轉(zhuǎn)化，從a螺旋的構(gòu)象轉(zhuǎn)化成B折疊的構(gòu)象,隨著立體構(gòu)象的改變,其化學(xué)性質(zhì)也發(fā)生改變，稱為PrPres或PrPsc。在各種哺乳動(dòng)物多種的組織和體液中可以找到航毒體，包括血液、唾液、鼻腔黏液口?0

在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，航毒體通過外周或眼睛進(jìn)入，感染通過淋巴系統(tǒng)（24h內(nèi)就可以在脾臟和淋巴結(jié)中檢出口⑴）向中樞神經(jīng)系統(tǒng)擴(kuò)散。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的組織（如腦和脊髓）、眼睛是骯毒體積累最多的器官。與其他傳染病不同的是，人類的廄毒體疾病并不通過常見的途徑（接觸傳播、飛沫傳播和空氣傳播）進(jìn)行傳播，可以證實(shí)的傳播途徑主要有眼角膜移植、人生長(zhǎng)激素治療和腦部手術(shù)。

環(huán)境污染的清潔與消毒

焚燒是消除航毒體污染的最有效方法,1ooo°c的燃燒可徹底破壞航毒體的傳染性,6009則可以降低其傳染性。但對(duì)于醫(yī)院環(huán)境，焚燒顯然不是一個(gè)切實(shí)可行的方案。次氯酸鈉和氫氧化鈉是目前減少航毒體傳染性的最有效的化學(xué)消毒劑。稀釋濃度為6.25%的次氯酸鈉在45min內(nèi)清除航毒體可超過99%,而12.5%的濃度30min則可以消滅航毒體,注意處理時(shí)要保持濕潤(rùn)，確保有效氯保持在所需濃度。ACDP（AdvisoryCommitteeon
 DangerousPathogens,危險(xiǎn)病原體建議委員會(huì)）建議使用20000mg/L的次氯酸鈉進(jìn)行l(wèi)h的浸潤(rùn)作為污染環(huán)境消毒的方法。次氯酸鈉的缺點(diǎn)是對(duì)大多數(shù)金屬和織物有嚴(yán)重的腐蝕性,此外次氯酸鈉對(duì)呼吸道有刺激性,在大劑量使用于物體表面消毒時(shí),可引發(fā)呼吸道癥狀;此外，約80%的有效成分（即氯）在1h內(nèi)蒸發(fā)，因此有效濃度很難控制。

第二個(gè)選擇是氫氧化鈉,與次氯酸鈉相比,氫氧化鈉對(duì)金屬和織物沒有這么強(qiáng)的腐蝕性，對(duì)呼吸道的刺激也比較輕。APIC（AssociationforProfessionalsinInfectionControlandEpidemiology,感染控制和流行病專家協(xié)會(huì)）的建議濃度為lmol/L,消毒15min,美國(guó)神經(jīng)病學(xué)協(xié)會(huì)則建議消毒60min。大量的研究表明并不是所有的程序都能滅活航毒體，各類消毒滅菌方法對(duì)航毒體的殺滅能力見表3-2聞。

表3-2化學(xué)消毒劑對(duì)骯毒體的消毒效果

消毒劑

50%酒精

1.0mol/L氨

50mg/L二氧化氯

3.7%甲醛

5%戊二醛

1.0mol/L鹽酸

3%過氧化氫

2%碘

過氧乙酸

0.6%苯酚/酚醛合劑

0.1%?0.8%高鉉酸鉀

5%脫氧膽酸鈉

0.5%?5%十二烷基硫酸鈉

操作準(zhǔn)則

基于流行病學(xué)、傳染病學(xué)，以及清潔和滅活等方面的研究結(jié)果,對(duì)已知或疑似CJD患者污染的環(huán)境要求執(zhí)行如下操作準(zhǔn)則兩:

（1）         被高風(fēng)險(xiǎn)的組織（如在實(shí)驗(yàn)室的接觸與清理克雅病感染者的大腦組織）污染環(huán)境表面時(shí)應(yīng)當(dāng)場(chǎng)用1:10稀釋的次氯酸鈉消毒。為了盡量減少對(duì)環(huán)境的污染，工作表面上可使用一次性覆蓋物。

（2）        被高風(fēng)險(xiǎn)的組織污染的低度危險(xiǎn)設(shè)備應(yīng)清洗，然后根據(jù)材料兼容性用1：10稀釋的消毒次氯酸鈉或1mol/L氫氧化鈉消毒，所有受污染的表面必須暴露于消毒劑。

（3）         被低風(fēng)險(xiǎn)的組織污染的環(huán)境表面只需要標(biāo)準(zhǔn)的消毒（建議使用OSHA推薦的用于血液污染表面消毒所使用消毒劑）。

（4）         無風(fēng)險(xiǎn)的組織與污染的環(huán)境表面只需要標(biāo)準(zhǔn)的消毒（使用消毒劑由OSHA凈化血液污染的建議，如5.25%的氫氧化鈉,1：10到1：100稀釋次氯酸鈉）。為了盡量減少對(duì)環(huán)境的污染，工作面上可使用一次性覆蓋物。

小結(jié)

本章主要以美國(guó)CDC2003年發(fā)布的《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)環(huán)境感染控制指南》為基礎(chǔ)，收集近五年新發(fā)布的指南,如《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒和滅菌指南（2008年版）X2011年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)諾如病毒暴發(fā)感染控制指南》中與環(huán)境感染控制有關(guān)的重要建議，結(jié)合近年來最新環(huán)境物體表面清潔、消毒與醫(yī)院感染控制相關(guān)研究成果進(jìn)行循證。

以循證為基礎(chǔ)，詳細(xì)闡述了醫(yī)院各類環(huán)境物體表面相關(guān)的感染控制措施，收集的循證證據(jù)涉及五個(gè)方面：①病區(qū)環(huán)境表面的
 清潔與消毒;②患者診療表面的清潔與消毒;③血液、體液噴濺污染環(huán)境表面的清潔與消毒;④織物類及床單位的清潔與消毒;⑤特定病原體（艱難梭菌、諾如病毒、航毒體）污染的清潔與消毒。

總之，醫(yī)院環(huán)境物體表面的清潔、消毒應(yīng)以循證為基礎(chǔ)，采納有效性經(jīng)過嚴(yán)密的科學(xué)研究設(shè)計(jì)的實(shí)驗(yàn)和（或）臨床調(diào)查研究證實(shí)有效的措施，摒棄那些無科學(xué)依據(jù)的措施。

Summary

ThethirdchapterisbasedonU.S.CDCuGuidelinesforEnvironmentalInfectionControlinHealth-CareFacilities".Thenwecollectedandintegratedimportantrecommendationsfromtherecentguidelinesabouthospitalenvironmentalinfectioncontrolduringthepastfiveyears,suchaswGuidelineforDisinfectionandSterilizationinHealthcareFacilities,2008”and"GuidelineforthePreventionandControlofNorovirusGastroenteritisOutbreaksinHealthcareSettings^.Evidencesarebasedontherecentresearchesonenvironmentalsurfacecleaning,disinfectionandhospitalinfectioncontrol.

Detaileddescriptiono￡variousinfectioncontrolmeasuresabouthospitalenvironmentalsurfacesareevidance-based.Theevidencesrelatetofiveareas:

Cleaninganddisinfectingstrategiesforenvironmentalsurfacesinpatient-careareas?

Cleaninganddisinfectingstrategiesforpatient-caresurfaces.

Cleaninganddisinfectingstrategiesforspillsofbloodandbodysubstances?

118醫(yī)院環(huán)境甥體表面清潔與消毒最佳實(shí)踐

Processingstrategiesforfabricclassesandbedunit.

Cleaninganddisinfectingstrategiesforenvironmentalsurfacescontaminatedbyspecialpathogens(e.g.Clostridiumdifficile,norovirus,prion).

Inaconclusion,environmentalsurfacecleaninganddisinfectinginHealth-CareFacilitiesshouldbeevidence-based?andadopttheeffectivemeasuresconfirmedbyrigorousscientificresearches,experimentsand(or)clinicalinvestigations.Abandonthosemeasureswithoutscientificevidence.

參考文獻(xiàn)

[1]DettenkoferM,WenzlerS,AmthorS,etal.Doesdisinfectionofenviromentalsurfacesinfluencenosocomialinfectionrate?Asystematicreview^J].AmJInfectControl,2004,32(2):84-89.

[2]RutalaWA,WeberDJ,H1CPAC.Guidelinefordisinfectionandsterilizationinhealthcarefacilities[S].2008.http：//www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/DisinfectioiuNov_200&pdf.

E3]SehulsterL,ChinnRY,CDC,HICPACGuidelinesforenvironmentalinfectioncontrolinhealth-carefacilities[S].RecommendationsofCDCandtheHealthcareInfectionControlPracticesAdvisoryCommittee(HICPAC).MMWRRecommRep.2003,52(RR-10):1-42.

[4]MonarcaS,RichardsonSD,GrottoloM,etaLMutagenicityanddisinfectionby-productsinsurfacedrinkingwaterdisinfectedwithperaceticacid[J].EnvironToxicolChem,2002,21(2):309-318.

[5]WattBE,ProudfootAT,ValeJA.Hydrogenperoxidepoisoning[JiToxicolRev,2004,23(1):51-57.

[6]AshdownBC?StricofDD,MayML,etaLHydrogenperoxidepoisoningcausingbraininfarction：neuroimagingfindingsEJ].AmJRoentgenol,1998,70(6):1653-1655.

[7]EhrenkranzNJ,BolyardEA,WienerM,etaLAntibiotic-sensitiveSerratiamarcescensinfectionscomplicatingcardiopulmonaryoperations:contaminateddisinfectantasareservoirEJ]?Lancet,

1980,2(8207):1289-1292.

[8]ReissI,BorkhardtA,FussleR,etaLDisinfectantcontaminatedwithKlebsiellaoxytocaasasourceofsepsisinbabies[J].Lancet,2000,356(9226)：310.

[9]AyliffeGA,CollinsBJ,LowburyEJ.CleaninganddisinfectionofhospitalfloorsCJ].BrMedJ,1966,2(5511):442-445.

[10]AparecidaNicolettiM,FernandesMagalhaesJ.InfluenceofthecontainerandenvironmentalfactorsinthestabilityofsodiumhypochloriteEJl.BolOficinaSanitPanam,1996?121(4):301-309.

E11JRutalaWA,ColeEC,ThomannCA,etaLStabilityandbactericidalactivityofchlorinesolutions[JJ.InfectControlHospEpidemiol,1998,19(5)：323-327.

[12]WestwoodJC,MitchellMA,LegaceS.Hospitalsanitation：themassivebacterialcontaminationofthewetmop[J]?ApplMicrobiol,1971,21(4)：693-697.

[13]ScottE,BloomfieldSF.Investigationsoftheeffectivenessofdetergentwashing?dryingandchemicaldisinfectiononcontaminationofcleaningclothsCJj.JApplBacteriol,1990,68(3):279-283.

[14]ScottE,BloomfieldSF.Thesurvivalandtransferofmicrobialcontaminationviacloths,handsandutensils[J].JApplBacteriol,1990,68(3)：271-27&

[15]AyliffeGA,CollinsBJ,LowburyEJ,etaLWardfloorsandothersurfacesasreservoirsofhospitalinfection[J]?JHyg(Lond)?1967,65(4)；515-536.

[16]ScottE,BloomfieldSF.Investigationsoftheeffectivenessofdetergentwashing,dryingandchemicaldisinfectiononcontaminationofcleaningcloths[JJ.JApplBacteriol?1990,68(3)：279-283.

[17]MedcraftJW,HawkinsJM,FletcherBN,etal.PotentialhazardfromspraycleaningoffloorsinhospitalwardsCJ].JHospInfect,1987,9(2)：151-157.

[18]TanidaT,WaritaK,IshiharaK,etaLFetalandneonatalexposuretothreetypicalenvironmentalchemicalswithdifferentmechanismsofaction：mixedexposuretophenol,phthalate,anddioxincancelstheeffectsofsoleexposureonmousemidbraindopaminergicnucleiEJlToxicologyLetters,2009,189(1):40-47.

C19]MasamiLYoshinoriM,SyuichiO,etal.Intracistemal
 administrationofp-n-octyIphenolintoneonatalratscauseshyperactivityconcomitantlywiththeterminaldeoxynucleotidylTransferase-MediateddUTPNickEnd-Labelling(TUNEL)-Positivecellsinthemesencephalonwhereimmunoreactivit[JJ?JournalofHealthScience,2004,50(4):407-412.

[20]DoanHM,KeithL,ShennanAT.Phenolandneonataljaundice[JjPediatrics,1979,64(3)：324-325.

[21]WysowskiDK,FlyntJWJr,GoldfieldM,etal.Epidemicneonatalhyperbilirubinemiaanduseofaphenolicdisinfectantdetergent[J].Pediatrics,1978,61(2)：165-170.

[22[CarlingPC,ParryMF,VonBeherenSM.Identifyingopportunitiestoenhanceenvironmentalcleaningin23acutecarehospitals[jj.InfectControlHospEpidemiol,2008?29(1)：1-7.

E23]RobertA,Weinstein.Contamination,disinfection,andcross-colonization：arehospitalsurfacesreservoirsfornosocomialinfection?[J].ClinicalInfectiousDiseases,2004,39(8):1182-1189.

[24]LivomeseLLJr,SiasS,SamelC,etaLHospital-acquiredinfectionwithvancomyciirresistantEnterococcusfaecium,transmittedbyelectronicthermometers[J].AnnInternMed,1992,117(2):112-116.

[25]NoskinGA,StosorV,CooperI,etaLRecoveryofvancomycin-resistantEnterococcionfingertipsandenvironmentalsurfaces[J].InfectControlHospEpidemiol,1995,16(10):577-581.

[26]AyliffeGA,CollinsBJ,LowburyEJ,etal.Wardfloorsandothersurfacesasreservoirsofhospitalinfection[JJ.JournalofHygiene,1967,65(4)：515-536.

[27]GoodmanER,PlattR,BassR,etalImpactofanenviroimientalcleaninginterventiononthepresenceofmethicillin-resistzintStaphlococcusaureusandvancomycin-resistantEnterococcionsurfaceinintensivecareunitrooms[J]?InfectControlHospEpidemiol,2008,29(7)；593-599.

[28]MartinezJA,RuthazerR,HansjostenK,etal.Roleofenvironmentalcontaminationasariskfactorforacquisitionofvancomycin-resistantEnterococciinpatientstreatedinamedicalintensivecareunit[JArchInternMed,2003,163(16):1905-1912?

[29]ZuccottiG,StrasfeldL,WeinstockDM.Newagentsforthepreventionofopportunisticinfectionsinhaematopoieticstemcelltransplantrecipients[J].ExpertOpinPharmacother,2005,6(10):1669-1679?

[30]RhameFS,StreifelAJ,KerseyJHJr,etal.Extrinsicriskfactorsforpneumoniainthepatientathighriskforinfection]J].AmJMed,1984,76(5A)：42-52.

[310MolesworthAM,CuevasLE,MorseAP?etahDustcloudsandspreadofinfection[J].Lancet,2002,359(9300):81-82.

[32]RobertsonMH.SurvivalofS.typhimuriuminfloordust—apossiblereservoirofinfectionininstitutions[J].PublicHealth,1973,87(1)：39-45.

[33]PostMH.Dust-BomeinfectioninophthalmicsurgeryEJ].TransAmOphthalmolSoc,1945,43：79-97.

[34[MerrittK,HitchinsVM,BrownSA.Safetyandcleaningofmedicalmaterialsanddevices[J].JSomedMaterRes,2000,53(2)：131-136.

[35]BestM,SattarSA,SpringthorpeVS,etaLEfficaciesofselecteddisinfectantsagainstMycobacteriumtuberculosis[J]?JClinMicrobiol,1990,28(10)：2234-2239.

[36]BestM,KennedyME,CoatesF.EfficacyofavarietyofdisinfectantsagainstListeriaspp[J].ApplEnvironMicrobiol,1990,56(2)：377-380.

[37]RodriguezFerriEF,MartinezS,FrandolosoRfetal.ComparativeefficacyofseveraldisinfectantsinsuspensionandcarriertestsagainstHaemophilusparasuisserovars1and5[J].ResVetSci,2010,88(3)：385-389.

[38]AyliffeGA,CollinsBJ,LowburyEJ,etal.Wardfloorsandothersurfacesasreservoirsofhospitalinfection[J].JHyg(Lond),1967,65(4)：515-536.

[39]GenneD,deTorrenteA,HumairL,etaLLevelofstethoscopecontaminationinthehospitalenvironment[J]?SchweizMedWochenschr,1996,126(51-52):2237-2240.

[40]BoyceJM,Potter^BynoeG,ChenevertC,etaLEnvironmentalcontaminationduetomethicillinrresistantStaphylococcusaureus:possibleinfectioncontrolimplications[Jj.InfectControlHosp

Epidemiol,1997,18(9)：622-627.

[41]WeberDJ,RutalaWA,MillerMetaLRoleofhospitalsurfacesinthetransmissionofemerginghealthcare-associatedpathogens：norovirus?Clostridiumdifficile,andAcinetobacterspeciesQj].AmJInfectControl,2010,38(5Suppl1):S25-S33.

[42]WardRL,BernsteinDI,KnowltonDR,etaLPreventionofsurface-to-humantransmissiono￡rotavirusesbytreatmentwithdisinfectantsprayCJ].JClinMicrobiol,1991,29(9):1991-1996.

[43]GwaltneyJMJr,HendleyJO.Transmissionofexperimentalrhinovirusinfectionbycontaminatedsurfaces[J],AmJEpidemiol,1982,116(5)：828-833.

[44]SattarSA,JacobsenH,SpringthorpeVS,etaLChemicaldisinfectiontointerrupttransferofrhinovirustype14fromenvironmentalsurfacestohandsQj].ApplEnvironMicrobiol,1993,59(5)：1579-1585?

[45]SattarSA,JacobsenH,RahmanH,etal.Interruptionofrotavirusspreadthroughchemicaldisinfection[J].InfectControlHospEpidemiol,1994,15(12)：751-756.

[46]GwaltneyJMJr,HendleyJO.Transmissionofexperimentalrhinovirusinfectionbycontaminatedsurfaces]〕].AmJEpidemiol,1982,116(5)：828-833.

[47[WardRL,BernsteinDI,KnowltonDR,etal.Preventionofsurface-to-humantransmissiono￡rotavirusesbytreatmentwithdisinfectantsprayEJ].JClinMicrobiol,1991,29(9):1991-1996?

[48]RutalaWA,BarbeeSL,AguiarNC,etal.Antimicrobialactivityofhomedisinfectantsandnaturalproductsagainstpotentialhumanpathogens[J],InfectControlHospEpidemiol,2000,21(1):33-38.

[49]SilvermanJ,VazquezJA,SobelJD,etal.ComparativeinvitroactivityofantisepticsanddisinfectantsversusclinicalisolatesofCandidaspecies[J].InfectControlHospEpidemiol,1999,20(10):676-684.

[50]WeberDJ,BarbeeSL,SobseyMD,etaLTheeffecto￡bloodontheantiviralactivityo￡sodiumhypochlorite,aphenolic,andaquaternaryammoniumcompound[JJ.InfectControlHospEpidemiol,1999,20(12)：821-827.

[51]AndersonRL,CarrJH,BondWW,etaLSusceptibilityo￡vancomycin-resistantEnterococcitoenvironmentaldisinfectants[JlInfectControlHospEpidemiol,1997,18(3):195-199.

[52]BestM,SattarSA,SpringthorpeVS,etaLEfficaciesofselecteddisinfectantsagainstMycobacteriumtuberculosis[JlJClinMicrobiol,1990,28(10)：2234-2239.

L53]HulkowerRL,CasanovaLM,RutalaWA,etal.Inactivationofsurrogatecoronavirusesonhardsurfacesbyhealthcaregermicides[J].AmJInfectControl,2011,39(5):401-407.

[54]JeongEK,BaeJE,KimIS.InactivationofinfluenzaAvirusH1N1bydisinfectionprocess[J].AmJInfectControl,2010,38(5):354-360.

[55]MalikYS,MaherchandaniS,GoyalSM.Comparativeefficacyofethanolandisopropanolagainstfelinecalicivirus,anorovirussurrogate[J].AmJInfectControl,2006,34(1)：31-35.

[56]CDC.Recommendedinfectioncontrolpracticesfordentistry,1993[SiMMWR1993,42(No.RR-8)：1-12.

[57]CollinsSM,HacekDM,DegenLA,etaLContaminationoftheclinicalmicrobiologylaboratorywithvancomycin-resistantEnterococciandmultidrug-resistantEnterobacteriaceae:implicationsforhospitalandlaboratoryworkers[J].JClinMicrobiol,2001,39(10):3772-3774.

E58]U.S.DepartmentofLabor,OccupationalSafetyandHealthAdministration.Occupationalexposuretobloodbornepathogens：finalrule(29CFR1910.1030)[Sj.FederalRegister1991,56(235):64004-64182.

[59]SpireB,MontagnierL,Barre-SinoussiF,etal.InactivationoflymphadenopathyassociatedvirusbychemicaldisinfectantsEJ]?Lancet,1984,2(8408)：899-901.

[60]HansonPJ,GorD,JeffriesDJ,etalChemicalinactivationofHIVonsurfacesCJlBrMedJ,1989,298(6677)：862-864.

[61]BloomfieldSF,Smith-BurchnellCA,DalgleishAG.Evaluationofhypochlorite-releasingdisinfectantsagainstthehumanimmunodeficiencyvirus(HIV)[J].JHospInfect,1990,15(3)：273-27&

[62]DruceJD,JardineD,LocaminiSA?etal.SusceptibilityofHIVtoinactivationbydisinfectantsandultravioletlight[J].JHospInfect,

1995,30(3)；167-180.

[63]VanBuerenJ,SimpsonRA,SalmanH,etaLInactivationofHIV-1bychemicaldisinfectants：sodiumhypochlorite[JEpidemiolInfect,1995,115(3)：567-579.

[64]PrinceDL,PrinceHN,ThraehartO,etaLMethodologicalapproachestodisinfectiono￡humanhepatitisvirusesEJJ-JClinMicrobiol,1993,31(12)：3296-3304?

[65]SattarSA,SpringthorpeVS.Survivalanddisinfectantinactivationofthehumanimmunodeficiencyvirus：acriticalreview[J].RevInfectDis,1991,13(3)：430-447.

[66]CDC.RecommendationsforpreventionofHIVtransmissioninhealth-caresettings[J].MMWRMorbMortalWklyRep,1987,36(S2)：SI-SI&

E67JU.S.DepartmentofLabor,OccupationalSafetyandHealthAdministration.EPArregistereddisinfectantsforHIV/HBV.Memorandum2/28/97.http：//www.oshaslc.gov/OshDoc/Interp_data/Il9970228C.htm.

[68]HostynekJJ,WilhelmKP,CuaAB,etal.Irritationfactorsofsodiumhypochloritesolutionsinhumanskin[J]?ContactDermatitis,1990,23(5)：316-324.

[69]FukuzakiS.Mechanismsofactionsofsodiumhypochloriteincleaninganddisinfectionprocesses[J].BiocontrolSci,2006,11(4):147-157.

[70]WeberDJ,BarbeeSL)SobseyMD,etahTheeffectofbloodontheantiviralactivityofsodiumhypochlorite,aphenolic?andaquaternaryammoniumcompoundCJ].InfectControlHospEpidemiol,1999,20(12)：821-827.

E71JFaveroMS,BondWW.Sterilization*disinfection,andantisepsisinthehospital[M]//BalowsA,HauslerWJJr,HerrmannKL,IsenbergHD,ShadomyHJ.Manualofclinicalmicrobiology：5thed.Washington,D.C.:AmericanSocietyforMicrobiology,1991：183-200.

[72]BestM,SattarSA,SpringthorpeVS,etal.EfficaciesofselecteddisinfectantsagainstMycobacteriumtuberculosis[J].JClinNficrobiol,1990,28(10)：2234-2239.

[73]FloresA.Appropriategloveuseinthepreventionofcross-infectionEJ1NursStand,2007,21(35):45-48.

[74]EdlichRF.Double-gloveholepunctureindicationsystemsthatinterruptthetransmissionofbloodborneinfectionsbetweenoperatingroompersonnelandpatients[J].JLongTermEffMedImplants,2003,13(2)：xi-xiii.

E75JOrientJM.Assessingtheriskofoccupationalacquisitionofthehumanimmunodeficiencyvirus-implicationsforhospitalpolicyCJ].SouthMedJ,1990,83(10)：1121-1127.

L76JBarrieD,HoffmanPN,WilsonJA,etal.ContaminationofhospitallinenbyBacilluscereusEJEpidemiolInfect,1994,113(2):297-306.

[77]PasternakJ?RichtmannR,GanmeAPP,etal.Scabiesepidemic:priceandpregudice[J].InfectControlHospEpidemiol,1994,15(8):540-542.

E78JWeinsteinSA,GantzNM,PelletierC,etaLBacterialsurfacecontaminationofpatients*linen：isolationprecautionsversusstandardcare[J].AmJInfectControL1989,17(5)：264-267.

[79]BritishStandar(BS).2002Textiles-Laundryprocessedtextiles-Biocontaminationcontrolsystem^S].EN14065,2002.

C80]MangramAJ,HoranTC,PearsonML,HospitalInfectionControlPracticesAdvisoryCommittee,etaLGuidelineforpreventionofsurgicalsiteinfection?1999[J].InfectControlHospEpidemiol,1999,20(4)：250-27&

E81]AmericanAcademyofPediatrics,AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.Infectioncontrolinguidelinesforperinatalcare：4thed.Evanston,IL：AAP,ACOG,1997：269-274.

E82]MeyerCL,EitzenHE,SchreinerRL,etal.Shouldlineninnewbornintensivecareunitsbeautoclaved?[J].Pediatrics,1981,67(3)：362-364.

E83]BatesCJ,WilcoxMH,SmithTL,etal.TheefficacyofahospitaldrycleaningcycleindisinfectingmaterialcontaminatedwithbacteriaandvirusesEJ].JHospInfect,1993,23(4):255-262.

[84]CreamerE,HumphreysH.Thecontributionofbedstohealthcare-associatedinfection：theimportanceo￡adequatedecontamination^J].JHospInfect,2008,69(1)：8-23.

[85]Bowler1Strat^iesforthemanagementofhealthcarestaffcolonizedwithepidemicmethicillin-resistantStaphylococcusaureus[J],JHosp

Infect,1997,36(4)：321-322.

[86]NdawulaEM,BrownL.MattressesasreservoirsofepidemicmethicilliirresistantStaphylococcusaureus[JlLancet,1991,337(8739)：48&

[87]O'DonoghueMAT,AllenKD.Costsofanoutbreakofwoundinfectionsinanorthopaedicward[j],JHospInfect,1992,22(1):73-79.

[88]WeeminkA,SeverinWP,TjembergI,etal.Pillows,anunexpectedsourceofAcinetobacterU].JHospInfect,1995?29(3)：189-199.

[89]SextonT,ClarkeP,O'NeillE,etaLEnvironmentalreservoirsofmethicillin-resistantStaphylococcusaureusinisolationrooms：correlationwithpatientisolatesandimplicationsforhospitalhygiene[J]?JHospInfect,2006,62(2)：187-194.

[90]CatalanoM,QuelleLS>JericPE,etaLSurvivalofAcinetobacterbaumanniionbedrailsduringanoutbreakandduringsporadiccasesEJ1JHospInfect,1999,42(1)：27-35.

[91]OvertonE.Bedmakingandbacteria[J].NursTimes,1988,84：69-71.

[92]ShiomoriT,MiyamotoH,MakishimaK,etal.Evaluationofbed-making-relatedairborneandsurfacemethicillinresistantStaphylococcusaureuscontaminationCJ].JHospInfect,2002,50(1):30-35.

[93]CynthiaJ,Larson,LaurieLeder.Theeffectofproperclothsaturationondisinfectionofhightouchsurfaces[J].AmJInfectControl,2011,39(5)：23.

[94]AyliffeGAJ,FraiseAP9GeddesAM,etaLControlofhospitalinfection：apracticalhandbook,2000[M].Arnold,2000.

[95]DharanS,MourougaP,CopinP,etal.Routinedisinfectionofpatient*senvironmentalsurfaces.Mythorreality?[J].JHospInfect,1999,42(2)：113-117.

[96[MartinezJA,RuthazerR,HansjostenK,etaLRoleofenvironmentalcontaminationasariskfactorforacquisitiono￡vancomycin-resistantEnterococciinpatientstreatedinamedicalintensivecareunit[J]?ArchivesofInternalMedicine,2003,163(16):1905-1912.

[97]ByersKE,DurbinLJ,SimontonBM,etaLDisinfectionofhospitalroomscontaminatedwithvancomycin-resistantEnterococcusfaecium[J].InfectionControlandHospitalEpidemioloy,1998,19(4):261-264.

[98]EcksteinBC,AdamsDA,EcksteinEC,etalReductionofClostridiumdifficileandvancomycin-resistantEnterococcuscontaminationofenvironmentalsurfacesafteraninterventiontoimprovecleaningmethodsEJ]?BMCInfectiousDiseases,2007,21(7)：61.

[99]BarkerJ,VipondIE,BloomfieldSF.Effectsofcleaninganddisinfectioninredu&ngthespreadofnoroviruscontaminationviaenvironmentalsurfacesEJ].JHospInfect,2004,58(1):42-49.

PatelSMinimisingcross-infectionrisksassociatedwithbedsandmattressesEJ].NursingTimes,2005,101(Suppl):52-53.

FreemanR,GouldFK,RyanDW,etaLNosocomialinfectionduetoEnterococciattributedtoafluidizedmicrospherebed：thevalueofpyrolysismassspectrometryEJ].JHospInfect,1994,27(3):187-193.

ClancyMJ.Nosocomialinfectionandmicrospherebeds[J].Lancet,1993,342(8872)：680-681.

ClancyMJ.NosocomialinfectionduetoEnterococciattributedtoafluidizedmicrospherebedEJ].JHospInfect,1994,28(4)：324-325.

JacobsenE,GurevichI,CunhaBA.Air^fluidizedbedsandnegative-pressureisolationrooms[J].AmJInfectControl,1993,21(4):217-21&

WillmottM.Theeffectofavinylfloorsurfaceandacarpetedfloorsurfaceuponwalkinginelderlyhospitalin-patients[J],AgeAgeing,1986,15(2)：119-120.

GersonSL,ParkerP>JacobsMR,etaLAspergillosisduetocarpetcontaminationEJ].InfectControlHospEpidemiol,1994,15(4Pt1):221-223.

SkoutelisAT,WestenfelderGO,BeckerditeM,etaLHospitalcarpetingandepidemiologyofClostridiumdiAmJInfectControl,1993,22(4)：212-217.

MalikYS,AllwoodPE,HedberyCW,etaLDisinfectionoffabricsandcarpetsartificiallycontaminatedwithcalicivirus:relevancein
 institutionalandhealthcarecentresEJj.JHospInfect,2006,63(2):205-210.

CDC,IDSA,ASBMT.Guidelinesforthepreventionofopportunisticinfectionsinhematopoieticstemcelltransplantrecipients.MMWR,2000,49(No.RR-10)：1-12&

ChouT.Environmentalservices.[M]〃PfeifferJ.APICTextofinfectioncontrolandepidemiology.Washington,D.C.:AssociationforProfessionalsinInfectionControlandEpidemiology,Inc,2000：73.1-73.&

MaleyMP.Bacterialthreatstonewhospitals[J].Lancet,1997,350(9072)：223-224.

VesperS,DearbornDG,YikeI*etaLEvaluationofStachybotryschartaruminthehouseofaninfantwithpulmonaryhemorrhage：quantitativeassessmentbefore,during?andafterremediation[J],JournalofUrbanHealth,2000,77(1):68-85?

U.S.DepartmentofLabor,OccupationalSafetyandHealthAdministration.OSHAStandardsInterpretationandComplianceLetters,6/10/94：DecontaminationofaplushcarpetsurfaceafteraspilLhttp://www.osha-slc.gov/OshDoc/Interp_data/Il9940610.

DuPontHL.ThesearchforeffectivetreatmentofClostridiumdifficileinfectionCJj.NEnglJMed,2011,364(5)：473-475.

RedelingsMD,SorvilloF,MascolaL.IncreaseinClostridium,difficile-relatedmortalityrates,UnitedStates,1999-2004EJi-EmergingInfectiousDseases,2007,13(9):1417-1419.

McGowanAP,LalayiannisLC,SarmaJetaLThirty^daymortalityofClostridiumdifficileinfectioninaUKNationalHealthServiceFoundationTrustbetween2002and2OO8[J]JHospInfect,2011,77(1)：11-15.

CohenSH,GerdingDN,JohnsonS,etaLClinicalpracticeguidelinesforClostridiumdifficileinfectioninadults：2010updatebytheSocietyforHealthcareEpidemiologyofAmerica(SHEA)andtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica(IDSA)[J1InfecControlHospEpidemiol,2010,31(5):431-455.

FeketyR,KimKH,BrownD,etaLEpidemiologyofantibiotic-associatedcolitis：isolationofClostridiumdifficilefromthehospitalenvironmentfjJ,AmJMed,1981,70(4):906-90&

McFarlandLV,MulliganME,KwokRY,etalNosocomialacquisitionofClostridiumdifficileinfectionEJNEnglJMed,1989,320(4)：204-210.

RobertsK,SmithCF,SnellingAM,etaLAerialdisseminationo￡Clostridium,difficilespores[J]BMCInfectiousDiseases,2008,24(8)：7.

BarbutF,MenuetD,VerachtenM,etaLComparisonoftheefficacyofahydrogenperoxidedry^mistdisinfectionsystemandsodiumhypochloritesolutionforeradicationofClostridiumdifficikspores[J]?InfectControlHospEpidemiol,2009,30(6):507-514.

OwensRC.Clostridiumdifficileassociateddisease：anemergingthreattopatientsafety：insightsfromtheSocietyofInfectiousDiseasesPharmacistsEJ].Pharmacotherapy,2006,26(3):299-311.

NerandzicMM,CadnumJL,PultzMJ,etaLEvaluationofanautomatedultravioletradiationdevicefordecontaminationofClostridiumdifficileandotherhealthcare-associatedpathogensinhospitalroomsCJ].BMCInfectiousDiseases,2010,8(10):197.

ApisamthanarakA,ZackJE,MayfieldJL,etal.Effectivenesso￡environmentalandinfectioncontrolprogramstoreducetransmissionofClostridiumdifficile口].CliniInfectDis,2004?39(4):601-602.

MargaretA,Worsley.InfectioncontrolandpreventionofClostridiumdifficileinfection[J].JAntiChem,1998,41(SuppLC)：59-66.

DallingJ.AreviewofenvironmentalcontaminationduringoutbreaksofNorwalk-likevirusEJ].BrJInfectContro,2004,5(2):9-13.

JohnstonCP,QiuH,TicehurstJR,etaLOutbreakmanagementandimplicationsofanosocomialnorovirusoutbreakCJJ?ClinInfectDis,2007,45(5)：534-540.

CentersforDiseaseControlandPrevention(CDC).Norovirusoutbreakinanelementaryschool—DistrictofColumbia,February2007[JJMMWR,2008,56(51-52)：1340-1343.

RussoPL,SpelmanDW,HarringtonGA,etal.Concisecommunications.HospitaloutbreakofNorwalk-likevirus[J].InfectControlHospEpidemiol,1997,18(8)：576-579.

ChengFW,LeungTF,LaiRW,etaLRapidcontrolofnorovirus
 gastroenteritisoutbreakinanacutepaediatricward[J].ActaPaediatr,2006,95(5):581-586.

LynnS,ToopJ,HangerC,MillarN.Norovirusoutbreaksinahospitalsetting：theroleofinfectioncontrolEJ].NZMedJ,2004,117(1189)：771.

McCallJ,SmithsonR.RapidresponseandstrictcontrolmeasurescancontainahospitaloutbreakofNorwalk-likevirus[J].CommunDisPublicHealth,2002,5(3)：243-246.

CheesbroughJS,GreenJ,GallimoreCI,etaLWidespreadenvironmentalcontaminationwithNorwalk-likeviruses(NLV)detectedinaprolongedhoteloutbreakofgastroenteritis[J].EpidemiolInfect,2000?125(1):93一9&

SimonA,SchildgenO,MariaEis-HiibingerA,etaLNorovirusoutbreakinapediatriconcologyunit[J].ScandJGastroenterol,2006,41(6)：693-699.

ConwayR,BuntS,MathiasE,etal.TheNorovirusexperience：anexerciseinoutbreakmanagementatatertiaryreferralhospital[J]?AustInfectControl,2005,10(3):95-102.

YodaT,SuzukiY,YamazakiK,etaLEvaluationandapplicationofreversetranscriptionloop-mediatedisothermalamplificationfordetectionofnorovirusesEJ].JMedVirol,2007,79(3):326-334.

BarkerJ,VipondIB,BloomfieldSF.Effectsofcleaninganddisinfectioninreducingthespreadofnoroviruscontaminationviaenvironmentalsurfaces[J].JHospInfect,2004,58(1):42-49.

WeberDJ,RutalaWA,MillerMB,etal.Roleofhospitalsurfacesinthetransmissionofemerginghealthcareassociatedpathogens:norovirus,Clostridiumdifficile,andAcinetobacterspecies2010thenorovirusexperience：anexerciseinoutbreakmanagementatatertiaryreferralhospital[J]?AmJInfectControl,38(5S1):22-33.

DancerSJ.Theroleofenvironmentalcleaninginthecontrolofhospital-acquiredinfection[J].JHospInfect,2009,73(4):378-385.

MathiasonCK,PowersJG,Dahmes,etaLInfectiousprionsinthesalivaandbloodofdeerwithchronicwastingdisease[J],Science,2006,314(5796)：133-136.

FraserJR.Extraneuraltissuesfollowingintraocularscrapieinfection

EJ1JournalofGeneralVirology,1996,77(Pt10):2663-2668.

WeberDJ,RutalaWA.Managingtheriskofnosocomialtransmissionofpriondiseases[Jj?CurrOpinInfectDis,2002,15(4)：421-425.

RutalaWA,WeberDJ.Creutzfeldt-Jakobdisease：recommendationsfordisinfectionandsterilizationCJ].ClinInfectDis,2001,32(9)：1348-1356.

第4章

中國(guó)感染預(yù)防與控制實(shí)踐

我國(guó)醫(yī)院感染控制工作起步較晚，但近幾年發(fā)展迅速，學(xué)習(xí)與借鑒先進(jìn)國(guó)家的一些感染控制理念與技術(shù)，又陸續(xù)發(fā)布了一些相關(guān)的技術(shù)指南，但是國(guó)內(nèi)尚未出臺(tái)專門針對(duì)醫(yī)院環(huán)境感染控制的指南。中國(guó)的醫(yī)院都有各自的醫(yī)院環(huán)境感染控制制度及操作規(guī)程，但在實(shí)際操作中，以循證為依據(jù)的措施與程序、環(huán)境清潔管理制度執(zhí)行的依從性較差，涉及環(huán)境感染控制的研究較少。本章概述了我國(guó)醫(yī)院環(huán)境表面感染控制的現(xiàn)狀，結(jié)合中國(guó)國(guó)情提出了環(huán)境感染控制的15條關(guān)鍵措施。

第1節(jié)正在很好實(shí)施的循證措施

相關(guān)法律法規(guī)與技術(shù)規(guī)范

中國(guó)醫(yī)院感染控制工作雖然起步較晚，但近十年來發(fā)展迅速,尤其是在國(guó)家層面的法制建設(shè)，以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門頒布的各類衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)及技術(shù)規(guī)范。這些法律法規(guī)與技術(shù)規(guī)范，是中國(guó)醫(yī)院感染控制工作的法律依據(jù)，同時(shí)也是廣大專業(yè)人員最基本的技術(shù)基礎(chǔ)。這種現(xiàn)象無論是在發(fā)達(dá)國(guó)家，還是在發(fā)展中國(guó)家都非常少見。這也是具有中國(guó)特色的醫(yī)院感染管理。

2004年8月28日，中華人民共和國(guó)主席令第17號(hào)，頒布《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》切。該法第二十一條明確指出：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的管理制度、操作規(guī)范，防止傳染病的醫(yī)源性感染和醫(yī)院感染”。同時(shí)還要求：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確定專門的部門或者人員，承擔(dān)醫(yī)療活動(dòng)中與醫(yī)院感

136醫(yī)院環(huán)境物體表面清潔與消毒最隹實(shí)踐

染有關(guān)的危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)、安全防護(hù)、消毒、隔離和醫(yī)療廢物處置工作”。2002年,中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令第27號(hào)，頒布《消毒管理辦法》⑵。該管理辦法的第二章第四條規(guī)定：“醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立消毒管理組織，制定消毒管理制度，執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，定期開展消毒與滅菌效果檢測(cè)工作”。第八條明確規(guī)定:“醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的環(huán)境、物品應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定”。2006年,中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令第48號(hào),頒布的《醫(yī)院感染管理辦法》⑷，不僅是大幅度修改了原2000年11月30日頒布的《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》,更重要的是其文本規(guī)格由“規(guī)范”上升為“辦法”,充分體現(xiàn)了國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)院感染管理工作的重視程度。

早在20世紀(jì)90年代，國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局、中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部就頒布了中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)一GB15982—1995《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》⑷。該國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部科室診療特點(diǎn),將醫(yī)院環(huán)境劃分為四個(gè)區(qū)域,并規(guī)定各個(gè)環(huán)境表面允許細(xì)菌污染值（CFU/cmD的最高上限。暫且不論這個(gè)細(xì)菌污染值制定的循證證據(jù)級(jí)別，但這在當(dāng)時(shí)的國(guó)際醫(yī)院感染界也是一項(xiàng)開創(chuàng)性的工作。更重要的是，該標(biāo)準(zhǔn)為推動(dòng)剛起步的中國(guó)醫(yī)院感染管理工作發(fā)揮了極大的作用。因?yàn)樵谥袊?guó)這樣一個(gè)地域遼闊，各地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)水準(zhǔn)相差甚遠(yuǎn)，而人們又習(xí)慣于國(guó)家法規(guī)、行政命令的國(guó)度,這些標(biāo)準(zhǔn)的效力是可想而知的。

2002年，國(guó)家衛(wèi)生部頒布了《消毒技術(shù)規(guī)范（2002年版）》囚，其中第三部分“醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范”為醫(yī)院開展人體、器械、環(huán)境與物品的清潔、消毒與滅菌，以及效果監(jiān)測(cè)等提供了全面而具體的操作流程與技術(shù)規(guī)范。是中國(guó)近年來歷次重大傳染病疫情，如SARS、流感等暴發(fā)處置的最權(quán)威的消毒技術(shù)范本。在“醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范”中的17個(gè)章節(jié)中，有包括消毒與滅菌方法、一般診療用品的消毒、餐具和衛(wèi)生潔具的消毒、物體和環(huán)境表面消毒、檢驗(yàn)相關(guān)物品的消毒、口腔診療器具與環(huán)境的消毒與滅菌、織物的消毒、尸體及其相關(guān)環(huán)境的消毒，以及消毒與滅菌效果
 考核等9個(gè)章節(jié)涉及醫(yī)院環(huán)境和物品表面的清潔與消毒技術(shù)。

最近，國(guó)家衛(wèi)生部頒布了一系列的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，如WS/T311-2009《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》⑷要求醫(yī)院對(duì)收治傳染病患者的環(huán)境進(jìn)行分區(qū),即清潔區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)，并提出各區(qū)的管理要求O同時(shí)在建筑技術(shù)上要求設(shè)立醫(yī)患雙通道、緩沖間。對(duì)多重耐藥患者使用的設(shè)備，使用后應(yīng)清潔消毒，或?qū)Ｈ藢Ｓ?環(huán)境物體表面每天定期擦拭消毒，并對(duì)擦拭用抹布要求使用后消毒處理。WS310.1-200M醫(yī)院消毒供應(yīng)室第1部分：管理規(guī)范》要求工作區(qū)域劃分⑵，不同區(qū)域要設(shè)立緩沖間，人流、物流不交叉，不逆流,最大限度降低環(huán)境污染帶來的危害。2008年頒布的國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)岡.GBZ/T213—2008《血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則》有關(guān)清潔衛(wèi)生部分規(guī)定，任何設(shè)備、環(huán)境或工作臺(tái)面被血液或其他潛在傳染物質(zhì)污染后，應(yīng)立即清潔和消毒。每天工作結(jié)束后應(yīng)對(duì)環(huán)境與物表進(jìn)行清潔和消毒。在處理被血源性病原體污染的衣服時(shí)，應(yīng)盡量少抖動(dòng)。相關(guān)人員上崗應(yīng)接受職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)等。

管理與監(jiān)督

目前,中國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染工作存在多重管理現(xiàn)象,涉及管理的相關(guān)政府衛(wèi)生行政部門有醫(yī)政、疾病控制與衛(wèi)生監(jiān)督處等;業(yè)務(wù)監(jiān)測(cè)與質(zhì)量監(jiān)督部門涉及所在地的各級(jí)疾病預(yù)防控制中心、衛(wèi)生監(jiān)督所等;另外，各地各級(jí)的醫(yī)院感染質(zhì)量管理中心負(fù)責(zé)醫(yī)院感染相關(guān)的感染監(jiān)測(cè)以及質(zhì)量檢查。每年各級(jí)衛(wèi)生行政部門還組織各類涉及有關(guān)醫(yī)院感染的綜合或單項(xiàng)檢查。有時(shí)一家醫(yī)院全年接受各類醫(yī)院感染管理檢查多達(dá)20余次。

《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》E第二十一條規(guī)定：“疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定專門人員負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)傳染病預(yù)防工作進(jìn)行指導(dǎo)、考核，開展流行病學(xué)調(diào)查《消毒管理辦法》⑵第六章罰則規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反該管理辦法中的相關(guān)條款,包括醫(yī)療
 衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的環(huán)境、物品不符合國(guó)家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定的，由縣級(jí)以上地方衛(wèi)生行政部門責(zé)令限期改正，視情節(jié)處以罰款。2001年，衛(wèi)生部疾病控制司發(fā)布了《全國(guó)疾病預(yù)防控制工作規(guī)范》凹,規(guī)范了各級(jí)疾病預(yù)防控制部門開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒質(zhì)量監(jiān)測(cè)工作，從監(jiān)測(cè)的目的、內(nèi)容、頻度和數(shù)量、職責(zé)分工、結(jié)果與評(píng)價(jià)等5個(gè)方面作了具體說明。

各級(jí)疾病預(yù)防控制、衛(wèi)生監(jiān)督部門通常每年不少于一次對(duì)轄區(qū)內(nèi)的各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的消毒隔離質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)、監(jiān)督。疾病預(yù)防控制人員依據(jù)《全國(guó)疾病預(yù)防控制工作規(guī)范》凹，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模實(shí)施監(jiān)測(cè)采樣，內(nèi)容涉及包括環(huán)境物表在內(nèi)的各類消毒與滅菌質(zhì)量的微生物采樣或現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)測(cè)。但需要提出的是，疾病預(yù)防控制部門對(duì)醫(yī)院環(huán)境物體表面的采樣是在環(huán)境表面消毒后、醫(yī)療活動(dòng)實(shí)施前的采樣，因此，實(shí)際上是考核了醫(yī)院實(shí)施表面消毒效果，而非真正意義的表面污染現(xiàn)狀的反映。衛(wèi)生監(jiān)督部門則對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的國(guó)家法律法規(guī)等執(zhí)行情況以及監(jiān)測(cè)結(jié)果是否符合國(guó)家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行執(zhí)法檢查，有時(shí)一些醫(yī)院的環(huán)境物表只是超過幾個(gè)指標(biāo)(CFU/cn?或CFU/m3),衛(wèi)生監(jiān)督部門就會(huì)以此開具處罰單，或下達(dá)整改通知書。為此,被處罰的醫(yī)療單位往往不甚信服。

中國(guó)醫(yī)院環(huán)境感染控制的循證依據(jù)

環(huán)境污染與HAI相關(guān)性的研究

盡管中國(guó)醫(yī)院感染控制以循證為依據(jù)的研究較少，涉及環(huán)境感染控制的研究更少，但通過中國(guó)知識(shí)資源總庫(kù)——CNKI系列數(shù)據(jù)庫(kù)(http：//www.cnki.net)的檢索，還是能檢索到一些有關(guān)醫(yī)院環(huán)境感染控制方面的質(zhì)量尚可的文獻(xiàn)。這也說明中國(guó)醫(yī)院感染界中不乏關(guān)注醫(yī)院環(huán)境感染控制的學(xué)者。

吳泰順等采用分層隨機(jī)抽樣的方法抽取3家醫(yī)院的內(nèi)外科等5個(gè)病區(qū)，每個(gè)病區(qū)再抽取2個(gè)病房，收集包括床頭柜、床單、水龍頭、門把手、辦公桌、病例夾與空氣等環(huán)境物表，以及醫(yī)務(wù)人員手的樣本。每月2次，連續(xù)5個(gè)月。環(huán)境采樣的同時(shí)從醫(yī)院檢驗(yàn)科收集分離來自住院患者的大腸桿菌(E.coli)。對(duì)環(huán)境與患者分離到的大腸桿菌進(jìn)行耐藥率、耐藥譜、RAPD(randomamplifiedpolymorphicDNA,隨機(jī)擴(kuò)增多態(tài)性DNA)分析，結(jié)果顯示，來自外科病區(qū)的感染者與環(huán)境株均屬于E型，且環(huán)境株先于感染者分離獲得［問。作者認(rèn)為，外科病區(qū)感染者的大腸桿菌主要來源于環(huán)境。

最近,有多起ICU鮑曼不動(dòng)桿菌流行的報(bào)道⑴-⑶，2008年7?12月間,發(fā)生在安徽省銅陵市某院的ICU耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌的暴發(fā),23名患者感染。環(huán)境污染調(diào)查共采集標(biāo)本86份，結(jié)果分別在ICU醫(yī)務(wù)人員手、床架表面、床頭柜、呼吸機(jī)按鈕及管道、門把手、氧氣濕化瓶、監(jiān)護(hù)儀按鍵、電腦鍵盤和鼠標(biāo)、聽診器、電話機(jī)和室內(nèi)空氣等54處(62.8%)檢出該菌。經(jīng)腸桿菌屬基因保守重復(fù)序列PCR技術(shù)分析,23例感染者的分離株與10株(1&50%)環(huán)境分離株為同一克隆株阿。2010年10月，發(fā)生在黃石市某院ICU的泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌暴發(fā)，患者罹患率達(dá)2&00%,經(jīng)調(diào)查臨床分離株與環(huán)境分離株的耐藥譜相似。作者認(rèn)為,環(huán)境污染是導(dǎo)致本次ICU泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌暴發(fā)的主要原因。環(huán)境清潔消毒能夠控制鮑曼不動(dòng)桿菌的暴發(fā)流行［⑵。浙江武義某院ICU的泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌暴發(fā)，患者罹患率為54.00%,經(jīng)查感染來源于ICU污染環(huán)境。通過采取關(guān)閉病房、環(huán)境清潔消毒與強(qiáng)化手衛(wèi)生等綜合干預(yù)措施終止暴發(fā)。

一項(xiàng)有關(guān)污染的環(huán)境導(dǎo)致患者的感染危險(xiǎn)因素增加的研究顯示,MRSA感染者與非感染者的病房環(huán)境中,MRSA的檢出率分別為71.40%和33.30%(P<0.01),MRSA感染患者病房的環(huán)境污染程度明顯高于非感染者的病房。貴州貴陽市某院兒科病區(qū)，實(shí)施呼吸系統(tǒng)疾病患兒與消化系統(tǒng)疾病分設(shè)病房,患兒分類管
 理后，胃腸道感染的發(fā)生率由兩類患兒混住的3.61%,下降至0.38%(Fisher確切檢驗(yàn)：P=0.000)［閔。

不同的環(huán)境清潔方式方法對(duì)環(huán)境表面細(xì)菌污染的清除具有顯著影響，王曉鐘等的研究設(shè)計(jì)［如，規(guī)定了傳統(tǒng)組的衛(wèi)生潔具為：拖把頭不可拆卸，1把/3間，不消毒;抹布1?2塊/3間，消毒無規(guī)律;環(huán)境消毒劑使用無規(guī)律。改進(jìn)組的拖把可拆卸,2把/間，高溫消毒;抹布1塊/間，定期消毒;環(huán)境消毒劑使用嚴(yán)格。兩種環(huán)境清潔方式比較顯示，傳統(tǒng)組地面、桌面、衛(wèi)生間設(shè)備、病房門把手和醫(yī)護(hù)工作室表面平均細(xì)菌(CFU/cn?)下降值僅為1?4；而改進(jìn)組的下降值達(dá)10?18(t=5.7,PV0.01)。環(huán)境清潔方式改進(jìn)組的環(huán)境表面微生物清除效率明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組。但有趣的是，該研究還發(fā)現(xiàn),引發(fā)醫(yī)院感染的主要微生物種類在兩個(gè)組之間沒有差異，仍以革蘭陰性菌占多數(shù);合理使用消毒劑并未使各種致病菌與條件致病菌的分布發(fā)生明顯變化。

對(duì)于進(jìn)入醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)部門，如進(jìn)入ICU等科室是否需要穿鞋套爭(zhēng)論已久。最近，賈建俠等采取連續(xù)10d觀察，進(jìn)入外科ICU穿鞋套與否，對(duì)ICU的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的影響進(jìn)行前瞻性研究，結(jié)果顯示，空氣細(xì)菌污染情況及空氣細(xì)菌監(jiān)測(cè)合格率,兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),穿鞋套組比不穿鞋套組細(xì)菌菌落總數(shù)反而高，監(jiān)測(cè)合格率低于不穿鞋套組。物體表面細(xì)菌菌落數(shù)在上午的觀察時(shí)段中,兩組的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(PV0.05)；穿鞋套組比不穿鞋套組細(xì)菌菌落總數(shù)反而增高;但監(jiān)測(cè)合格率，兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果顯示，穿一次性鞋套與否對(duì)于同期的醫(yī)院感染發(fā)生未產(chǎn)生影響，穿鞋套組的醫(yī)院感染發(fā)病率為21.50%,而不穿鞋套組為17.10%,兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P〉0.05)作者認(rèn)為，使用一次性鞋套與否對(duì)改善外科ICU環(huán)境質(zhì)量和控制醫(yī)院感染無實(shí)際意義。要控制ICU的醫(yī)院感染，應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)手衛(wèi)生，嚴(yán)格無菌操作，盡量縮短插管時(shí)間等。

有關(guān)醫(yī)院內(nèi)病原微生物環(huán)境存活時(shí)間的研究相對(duì)較少,莊寶玲
 等閃采用偶然分枝桿菌對(duì)各種物理因素的抗力以及在不同環(huán)境存活時(shí)間的研究表明，偶然分枝桿菌對(duì)溫度、壓力的抵抗力，60°C120min仍能存活，需135min滅活,80°C60min滅活,100°C5min滅活。壓力蒸汽滅菌(6.8kg121°C、4.5kg115°C)5min均能滅菌。對(duì)紫外線的抵抗力顯示，在強(qiáng)度為104.5pW/cm?照射下4.5h仍能存活;照射劑量達(dá)到1881“W/orf,時(shí)間達(dá)到5h才能滅活。但在氣溫351的日照下暴曬1h就能殺滅該菌。偶然分枝桿菌在不同環(huán)境中的存活力，在自來水中持續(xù)27個(gè)月仍存活；在干燥的環(huán)境中持續(xù)21個(gè)月仍存活;在濕沙土中持續(xù)21個(gè)月仍存活;在干燥沙土中持續(xù)21個(gè)月仍存活;隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，細(xì)菌總數(shù)呈下降趨勢(shì)。以上實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，偶然分枝桿菌對(duì)外環(huán)境的各種不利因素具有較強(qiáng)的抵抗力，這也是該菌能廣泛存在于外環(huán)境的原因之一。

常規(guī)監(jiān)測(cè)成本效益的分析

有關(guān)醫(yī)院開展常規(guī)環(huán)境檢測(cè)的成本效益分析，王英人等對(duì)一家擁有開放床位1600張,年門診90余萬人次，年出院患者4萬余人次的三級(jí)醫(yī)院，自1992年至2006年的14年間，用于環(huán)境衛(wèi)生學(xué)常規(guī)監(jiān)測(cè)的總費(fèi)用達(dá)到人民幣2715050.00元，年均193932.14元口刃。武迎宏等對(duì)北京市7家三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)成本效益分析顯示加］,500?1000張床位的醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)成本每年每床監(jiān)測(cè)費(fèi)用為160.00-210.80元;2005年醫(yī)院實(shí)際每年每床監(jiān)測(cè)費(fèi)用為145.60?192.10元。在環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)成本方面，500-1000張床位規(guī)模的醫(yī)院，每年平均監(jiān)測(cè)總費(fèi)用為&00萬?21.08萬元；2005年醫(yī)院實(shí)際監(jiān)測(cè)總費(fèi)用為7.28萬?19.21萬元。另外,根據(jù)賈建俠等估算”］，該院外科ICU每月消耗近3000雙一次性鞋套，費(fèi)用過千元;如僅醫(yī)院外科ICU取消進(jìn)入時(shí)穿鞋套，僅此一項(xiàng)節(jié)約經(jīng)費(fèi)達(dá)萬余元O

環(huán)境表面微生物的檢出率

大量的環(huán)境污染監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生現(xiàn)狀不容樂觀。
 賈偉等對(duì)燒傷科患者與環(huán)境MRSA攜帶與污染的調(diào)查顯示,患者及周圍環(huán)境的MRSA陽性率高達(dá)72.34%他。魯艷等在進(jìn)行ICU鮑曼不動(dòng)桿菌暴發(fā)時(shí)的環(huán)境調(diào)查顯示，患者床頭柜臺(tái)面、呼吸機(jī)管道進(jìn)出口處、呼吸機(jī)濕化瓶等處均分離到暴發(fā)菌株［勿。章華真等［旳報(bào)道，醫(yī)院環(huán)境物表細(xì)菌超標(biāo)達(dá)62.3%,分離細(xì)菌17種、60余株。吳安華等報(bào)道，醫(yī)院環(huán)境中分離到的30株金黃色葡萄球菌中,MRSA占60.00%(18/30)「旳。畢紅琳等對(duì)臨床、實(shí)驗(yàn)室與行政區(qū)域內(nèi)的20臺(tái)電腦鍵盤與鼠標(biāo)帶菌狀況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果100%陽性，其中89.10%的表面存在多種細(xì)菌的污染，分離率最高的前3種細(xì)菌為凝固酶陰性葡萄球菌、枯草芽胞桿菌與微球菌「旳o姚齊龍等對(duì)醫(yī)院檢驗(yàn)科環(huán)境污染調(diào)查顯示［旳，實(shí)驗(yàn)臺(tái)、擦桌布、水龍頭、盛血盤、試管架等處的細(xì)菌污染高達(dá)700?185000CFU/cn?,其中擦桌布高達(dá)105000CFU/cn?；另外，工作用具、實(shí)驗(yàn)臺(tái)面與工作人員手指的HBsAg(hepatitisBsurfaceantigen,乙型肝炎表面抗原)平均陽性率為44.00%。

張?zhí)m等對(duì)門診衛(wèi)生間的門把手、洗手池開關(guān)、便池沖水開關(guān)以及照明開關(guān)進(jìn)行檢測(cè)顯示,HBsAg平均陽性率為46.25%⑵］。敖俊紅等采用離心采樣器對(duì)ICU與移植病房環(huán)境表面的真菌監(jiān)測(cè)顯示，在病房治療臺(tái)、空調(diào)入風(fēng)口及出風(fēng)口、水龍頭表面，共375份表面樣本，其中86.00%的物表分離出真菌。肝移植病房、腦外ICU和中心ICU物體表面真菌濃度分別為0.181CFU/cm\0.110CFU/cm2、0.211CFU/cm2，不同病區(qū)的真菌污染程度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);但不同物表的監(jiān)測(cè)顯示,ICU空調(diào)出風(fēng)口真菌濃度明顯高于其他物表(PV0.01)。物體表面分離到的5種最常見的真菌依次為青霉屬、曲霉菌屬、枝抱霉屬、酵母菌屬、鏈格抱霉屬［旳。

環(huán)境表面采樣方法的應(yīng)用

中國(guó)知識(shí)資源:總、庫(kù)——CNKI系列數(shù)據(jù)庫(kù)文獻(xiàn)檢索結(jié)果顯示，絕大多數(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道均采用無菌棉拭子的表面涂抹采樣與傾
 注培養(yǎng)技術(shù)口?禺2如。也有文獻(xiàn)報(bào)道采用RODAC法［叭壓印法⑵］，以及利用離心法空氣采樣器對(duì)環(huán)境表面真菌抱子的收集［旳。胡立平等采用膜培養(yǎng)法對(duì)醫(yī)院環(huán)境微生物檢測(cè)進(jìn)行評(píng)價(jià),該法是由保護(hù)膜、微孔膜、分離墊、隔離膜、培養(yǎng)墊構(gòu)成的一次性裝置。檢測(cè)結(jié)果顯示，對(duì)醫(yī)院各類科室的各物體表面監(jiān)測(cè)，并與傾注法同步對(duì)比，兩者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>o.05）。作者認(rèn)為微孔膜滲透法具有簡(jiǎn)便、快速、準(zhǔn)確等特點(diǎn)，使用安全可靠,攜帶方便;同時(shí)便于后續(xù)處理，無需大量洗刷和消毒滅菌工作，較傳統(tǒng)方法節(jié)省人力物力,適用于醫(yī)院環(huán)境監(jiān)測(cè)⑶］。最近,周藹治等介紹一款物表致病菌快速鑒定技術(shù)（Path-chek）［珀，該法是將密封試管帽擰開取出棉拭子，在標(biāo)準(zhǔn)的取樣面積上采樣，將棉拭子轉(zhuǎn)移到培養(yǎng)液中，置于35?37t中18-48h；根據(jù)顏色變化判斷結(jié)果。測(cè)試結(jié)果顯示，濕潤(rùn)的棉拭子能在干燥和濕潤(rùn)的100cm?標(biāo)準(zhǔn)面積成功檢測(cè)出小于10CFU的細(xì)菌。但上述微孔膜滲透法⑶1與Path-chek法閑］主要用于定性檢測(cè)。

有關(guān)不同采樣拭子對(duì)環(huán)境表面細(xì)菌回收率的影響研究甚少,可利用的文獻(xiàn)顯示，邱東海等采用無菌塑料棒尼龍植絨拭子（拭子A）、國(guó)產(chǎn)無毒醫(yī)用塑料棒和醫(yī)用級(jí)人造纖維拭子（拭子B）以及自制竹制醫(yī)用脫脂棉拭子（拭子C）,比較女性不孕患者UU（ureaplasmaurealyticum,解脈腺原體）的檢出率,結(jié)果陽性率分另！］為36.20%,34.20%、19.20%,3種拭子檢出率差異具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（PV0.01）；不同的拭子對(duì)套式PCR的檢測(cè)也具有明顯的影響，檢測(cè)率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（PV0.025）。拭子A、B明顯優(yōu)于拭子C的回收效率悶。

張雪瑛對(duì)棉拭子采樣時(shí)的手法影響細(xì)菌的檢測(cè)率進(jìn)行比較1，各組采樣方式為：將浸有滅菌生理鹽水的拭子棉端與手指皮膚平行涂擦，并隨之轉(zhuǎn)動(dòng)，使拭子的各部位都能充分涂擦到手指的皮膚（方式A）；將浸有滅菌生理鹽水的拭子棉端與手指皮膚平行涂擦，不轉(zhuǎn)動(dòng)（方式B）；將浸有滅菌生理鹽水的拭子棉端與手指平面呈15°角涂擦，隨之轉(zhuǎn)動(dòng)（方式C）；將浸有滅菌生理鹽水的拭
 子棉端與手指平面呈15°角涂擦，不轉(zhuǎn)動(dòng)(方式D)。結(jié)果顯示,4種采樣方式在檢出大于8CFU/cn?時(shí)的比例,分別為77.10%、30.00%、5&30%、35.70%；方式A在檢出率、回收菌量等方面都顯著優(yōu)于其他3種方式(X2=25.07,P=0.00)。

賈寧等分別用棉拭子采樣傾注培養(yǎng)法、棉拭子采樣直接涂抹接種于營(yíng)養(yǎng)瓊脂法及RODAC印壓法3種常用的細(xì)菌采樣方法,對(duì)不同菌液濃度制備的實(shí)驗(yàn)菌板和保潔后醫(yī)院環(huán)境進(jìn)行采樣，結(jié)果顯示，當(dāng)制備菌板的菌濃度為105~108CFU/mL時(shí)，用傾注法采樣,菌落數(shù)可通過稀釋較準(zhǔn)確地獲得;而RODAC和涂抹法因菌落連成片，無法計(jì)數(shù)而不能得到正確的菌落數(shù)。當(dāng)制備菌板的菌濃度為102~104CFU/mL和保潔后醫(yī)院環(huán)境采樣,RODAC法對(duì)細(xì)菌的檢測(cè)優(yōu)于傾注法和涂抹法(P<0.05)。作者認(rèn)為,傾注法適用于物體表面細(xì)菌量多時(shí)采樣，而細(xì)菌量少時(shí),RODAC法優(yōu)于傾注法和宜接涂抹法

第2節(jié)沒有很好實(shí)施的循證措施

根據(jù)中國(guó)知識(shí)資源總庫(kù)(CNKI)文獻(xiàn)檢索結(jié)果顯示，中國(guó)目前有關(guān)醫(yī)院環(huán)境感染控制的文獻(xiàn)絕大多數(shù)為調(diào)查報(bào)告，有的只是數(shù)年監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的羅列。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，自1979年至2011年間，有關(guān)醫(yī)院環(huán)境感染控制文獻(xiàn)801篇，有良好設(shè)計(jì)并遵循循證醫(yī)學(xué)研究的文獻(xiàn)不到10篇,發(fā)表在中華系列雜志(不含《中華醫(yī)院感染學(xué)雜志》)上的論文不足5篇。由此可見,應(yīng)更多將循證醫(yī)學(xué)方法引入醫(yī)院環(huán)境感染控制的基礎(chǔ)研究與實(shí)踐，為中國(guó)醫(yī)院感染控制提供循證證據(jù)。

大量的可利用的文獻(xiàn)資料顯示，目前國(guó)內(nèi)對(duì)環(huán)境表面的監(jiān)測(cè)仍停留在醫(yī)院的普通環(huán)境表面，幾乎沒有文獻(xiàn)提及要關(guān)注臨近患者診療區(qū)域內(nèi)的、高頻接觸的環(huán)境表面。更沒有文獻(xiàn)報(bào)道開展中
 國(guó)醫(yī)院的高頻接觸環(huán)境表面、污染的特征與接觸的頻次，以及標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、程序化的環(huán)境清潔程序與新技術(shù)的研究。

目前國(guó)際上發(fā)達(dá)的國(guó)家已基本取消常規(guī)的環(huán)境微生物監(jiān)測(cè),把環(huán)境感染控制的重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到對(duì)醫(yī)院環(huán)境清潔服務(wù)公司的監(jiān)管上，以及發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)環(huán)境干預(yù)的檢測(cè)。在監(jiān)測(cè)技術(shù)上不僅采用傳統(tǒng)的環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)方法來考核清潔服務(wù)公司，同時(shí)也不斷引入新的技術(shù)，諸如ATP生物熒光、熒光標(biāo)記等。類似這些技術(shù)的應(yīng)用在中國(guó)罕見報(bào)道。

近年來，中國(guó)的醫(yī)院環(huán)境保潔工作已逐步實(shí)行社會(huì)化服務(wù)、市場(chǎng)化招聘運(yùn)行。為此已有不少學(xué)者關(guān)注醫(yī)院環(huán)境清潔服務(wù)公司的監(jiān)管麗旳,對(duì)清潔服務(wù)公司的人員結(jié)構(gòu)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)，以及心理衛(wèi)生等方面開展調(diào)查;同時(shí)也關(guān)注到德國(guó)34家醫(yī)院與專業(yè)清潔服務(wù)公司合作，歷時(shí)兩年形成一套目前廣泛應(yīng)用于歐盟各國(guó)醫(yī)院的保潔方法「旳。袁后強(qiáng)等經(jīng)過與清潔公司3年合作，總結(jié)出一整套醫(yī)院環(huán)境清潔衛(wèi)生消毒方法⑶］，內(nèi)容涉及：①醫(yī)院環(huán)境清潔的分類及衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn);②醫(yī)院不同環(huán)境的物表清潔和消毒方法;③醫(yī)院I、u、ni、］v類環(huán)境的室內(nèi)空氣消毒方法;④醫(yī)院不同環(huán)境清潔的抹布、拖把的消毒方法;⑤選擇和簽訂清潔（物管）公司及嚴(yán)格的合同約定;⑥對(duì)清潔（物管）公司的人員進(jìn)行培訓(xùn);⑦加強(qiáng)醫(yī)院與清潔（物管）公司協(xié)作,保證醫(yī)院清潔衛(wèi)生的達(dá)標(biāo)。但上述所涉及的文獻(xiàn)在考核清潔質(zhì)量的手段上都以主觀指標(biāo)為主。有關(guān)醫(yī)院實(shí)施的環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)結(jié)果如何反饋給清潔服務(wù)公司，為清潔服務(wù)公司提高工作質(zhì)量提供依據(jù)的報(bào)道少見。另外,定期開展住院、門診患者或陪客家屬對(duì)醫(yī)院環(huán)境清潔質(zhì)量的滿意度調(diào)查,也少有問及。而這些客觀的監(jiān)管手段目前在發(fā)達(dá)國(guó)家比較盛行。最近國(guó)外有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，影響環(huán)境清潔服務(wù)質(zhì)量的不只是清潔人員的知識(shí)水平，更重要的還包括清潔人員的工作態(tài)度與信念。

發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā),尤其是病毒性的急性胃腸炎（如諾如病毒）醫(yī)院內(nèi)感染暴發(fā)時(shí),一些發(fā)達(dá)國(guó)家的做法是盡早實(shí)行患者或高度疑似患者在內(nèi)的分類隔離,如沒有條件實(shí)行單間隔離，采取同類
 感染患者收治在同一病房,要求避免與易感者的接觸。當(dāng)干預(yù)措施不明顯時(shí)，關(guān)閉病區(qū)也是時(shí)常采取的手段。醫(yī)務(wù)人員實(shí)行患者分類護(hù)理，避免交叉?zhèn)鞑ァ－h(huán)境清潔人員實(shí)行感染與非感染患者病房的分類服務(wù),清潔用具實(shí)行感染患者的定間使用，并確保在患者出院或痊愈前不離開該病房,患者出院后按醫(yī)療廢物處置?；疾〉尼t(yī)務(wù)人員及時(shí)脫離工作崗位，待癥狀消失后方可返回。這些行之有效的措施在我國(guó)沒有很好實(shí)施或落實(shí)不到位。特別是醫(yī)務(wù)人員與環(huán)境清潔人員實(shí)行分類服務(wù)尤為欠缺。

最后,需要提及的是，發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)院十分重視病房的終末清潔與隨時(shí)清潔,并制定標(biāo)準(zhǔn)化的終末清潔與隨時(shí)清潔程序,有質(zhì)量評(píng)估機(jī)制。對(duì)環(huán)境物品推薦使用熱力消毒,其應(yīng)用范圍廣大到床墊，小至抹布、拖把頭。而我國(guó)目前終末清潔簡(jiǎn)單化，隨時(shí)清潔隨意化，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化程序,以及執(zhí)行依從性的評(píng)估與質(zhì)量考核手段。另外發(fā)達(dá)國(guó)家非常注重病房“小衛(wèi)生循環(huán)”衛(wèi)生管理，如對(duì)患者使用的便盆采取全自動(dòng)或半自動(dòng)機(jī)械處置,做到傾倒、沖洗、消毒一體完成。而我國(guó)雖然采取專人專用的方式,但清潔消毒工作不落實(shí)，多采用消毒液浸泡消毒,效果不確定。

特別指出的是，目前在美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家非常重視臨近患者區(qū)域環(huán)境表面的隨時(shí)清潔，尤其是臨近ICU患者區(qū)域高頻接觸的環(huán)境物表，廣泛使用清潔、消毒“一步法"（Onwstep）完成的一次性消毒濕巾（主要有效成分是醇類與季錢鹽類的復(fù)配），消毒劑殘留表面持效抗菌，且對(duì)環(huán)境無不良影響。在美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家，臨近患者區(qū)域高頻接觸的環(huán)境物表的隨時(shí)清潔工作是由護(hù)士完成的。

第3節(jié)正在實(shí)施但備證不支持的措施

按照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》兇、《消毒技術(shù)規(guī)范（2002年版）》頁對(duì)消毒質(zhì)量監(jiān)測(cè)的采樣時(shí)間規(guī)定為消毒后醫(yī)療活動(dòng)接觸前進(jìn)行
 的。而通常情況下采樣人員都是在消毒數(shù)分鐘后進(jìn)行采樣，檢測(cè)結(jié)果也基本是無菌生長(zhǎng)的,無法體現(xiàn)環(huán)境物體表面污染的真實(shí)狀況。根據(jù)可利用的文獻(xiàn)資料顯示，除了發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā),大量的文獻(xiàn)所報(bào)道的醫(yī)院環(huán)境表面污染調(diào)查都是在消毒后實(shí)施的，這樣的環(huán)境表面檢測(cè)的結(jié)果,與其說是環(huán)境表面污染調(diào)查，倒不如講這是現(xiàn)場(chǎng)消毒效果的考核。在這樣的采樣時(shí)間規(guī)定下，醫(yī)院環(huán)境表面的常規(guī)監(jiān)測(cè)結(jié)果，其陽性率高低與同期發(fā)生的醫(yī)院感染率高低無相關(guān)性切。4匕

最近，陳濤等探討強(qiáng)化ICU病房環(huán)境衛(wèi)生的管理，對(duì)入住ICU的患者醫(yī)院感染的影響凹，通過多種措施改進(jìn)ICU環(huán)境衛(wèi)生狀況,衛(wèi)生改善前后5次與醫(yī)院感染發(fā)生率比較分析,5次的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)合格率逐次增加(PVO.05)；同期醫(yī)院感染率也是逐次降低(PV0.05)；環(huán)境監(jiān)測(cè)合格率與醫(yī)院感染發(fā)病率的二元變量相關(guān)分析0.395,P=0.258)顯示，兩者不存在相關(guān)關(guān)系。作者認(rèn)為，強(qiáng)化衛(wèi)生措施取得了較好的成果，但環(huán)境衛(wèi)生效果監(jiān)測(cè)不是評(píng)價(jià)醫(yī)院感染管理的主要關(guān)注指標(biāo)，單純以環(huán)境消毒效果監(jiān)測(cè)進(jìn)行醫(yī)院感染管理，并不能完全控制住醫(yī)院感染的發(fā)生。

武迎宏等對(duì)醫(yī)院環(huán)境監(jiān)測(cè)陽性率與醫(yī)院感染流行暴發(fā)例數(shù)進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，各個(gè)變量(空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、紫外線燈、消毒劑)與醫(yī)院感染病例數(shù)之間的Kendall相關(guān)系數(shù)絕對(duì)值均小于0.5,說明各變量與例數(shù)的相關(guān)性較低。其平均陽性率與例數(shù)的Kendall相關(guān)系數(shù)絕對(duì)值僅為0.05,說明平均陽性率與例數(shù)相關(guān)性很低，醫(yī)院監(jiān)測(cè)陽性率與醫(yī)院感染暴發(fā)流行不存在明顯的相關(guān)關(guān)系。醫(yī)院監(jiān)測(cè)陽性率與醫(yī)院感染暴發(fā)流行不相關(guān)⑵］。趙艷春等總結(jié)10年的常規(guī)環(huán)境監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，期間發(fā)生的17起醫(yī)院感染暴發(fā)事件，沒有一起是通過常規(guī)監(jiān)測(cè)及時(shí)預(yù)警的陰。

大量的環(huán)境監(jiān)測(cè)資料顯示，醫(yī)院環(huán)境污染的程度與醫(yī)院感染的發(fā)生率并沒有宜接聯(lián)系,為控制環(huán)境污染所采取的措施,并沒有使醫(yī)院感染的發(fā)生率明顯下降，所以很多學(xué)者對(duì)這種常規(guī)的環(huán)境采樣的意義提出了懷疑，認(rèn)為很多環(huán)境采樣培養(yǎng)是沒有必要的。
 因此，建議取消日常環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，當(dāng)有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。為此，我們建議醫(yī)院將常規(guī)的環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)用于對(duì)醫(yī)院環(huán)境清潔服務(wù)公司的工作質(zhì)量考核,并參照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》⑷進(jìn)行驗(yàn)收,以取代目前我國(guó)普遍采用的傳統(tǒng)的視覺評(píng)估的主觀判斷方法。

迄今為止,尚無循證證據(jù)顯示，傳染病或醫(yī)院感染暴發(fā)或醫(yī)院內(nèi)病原體的傳播與地面或人員的著鞋有關(guān)。因此，在發(fā)達(dá)國(guó)家進(jìn)入ICU、傳染病房或多重耐藥患者隔離室等重點(diǎn)部門時(shí)根本無需要外加鞋套，也不必踩踏含有消毒溶液的門墊。我國(guó)大部分城市取消消毒門墊的做法，如杭州市于2009年以市衛(wèi)生局的名義下文(杭衛(wèi)發(fā)[2009]103號(hào)),通知全市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消在腸道、發(fā)熱門診擺放含有消毒溶液的門墊以及在門把手上纏繞含有消毒溶液紗布的做法。

有效的清潔可以達(dá)到低水平消毒的功效頁。然而，一些基層醫(yī)院重消毒輕清潔的觀念根深蒂固，環(huán)境物品大量使用高水平的化學(xué)消毒劑處置的現(xiàn)象相當(dāng)普遍。如某院超量使用含氯消毒劑浸泡醫(yī)務(wù)人員的工作服,導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員接觸性皮炎暴發(fā)，罹患率高達(dá)22.22%(122/549)MO新生兒病房環(huán)境、暖箱、藍(lán)光箱采用含氯消毒劑常規(guī)消毒⑷]，這類消毒劑對(duì)新生兒的危害已遠(yuǎn)超過消毒劑使用的初衷。為此希望能盡快杜絕這些缺乏循證證據(jù)的不建議的醫(yī)院環(huán)境感染控制措施，持續(xù)改進(jìn)中國(guó)醫(yī)院環(huán)境感染控制策略與技術(shù),為廣大患者的醫(yī)療安全提供保障。

第4節(jié)推薦中國(guó)實(shí)施的循證措施

關(guān)鍵措施

醫(yī)院感染管理委員會(huì)應(yīng)將環(huán)境衛(wèi)生質(zhì)量的控制策略與規(guī)
 劃列入議事日程，并納入年度醫(yī)院感染預(yù)防與控制計(jì)劃。

（2）        患者出院、轉(zhuǎn)出、死亡后應(yīng)對(duì)環(huán)境物體表面實(shí)施終末清潔與終末消毒"門。

（3）        醫(yī)療設(shè)備使用后立即清潔。接觸隔離患者的低度危險(xiǎn)設(shè)備專人專用。重復(fù)使用的低度危險(xiǎn)設(shè)備，在患者使用后另一個(gè)患者使用前，應(yīng)實(shí)施清潔或消毒刃O

（4）        不推薦常規(guī)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。有流行病學(xué)指征（如感染暴發(fā)）時(shí),開展環(huán)境監(jiān)測(cè)［爐屈。

（5）        一旦感染暴發(fā)控制失敗，應(yīng)關(guān)閉病區(qū)，實(shí)施強(qiáng)化的清潔與消毒措施呷

（6）        對(duì)于手高頻接觸的物體表面（如床欄、病房門把手、燈開關(guān)和廁所的環(huán)境表面）應(yīng)更頻繁地進(jìn)行清潔和消毒。尤其是臨近患者診療區(qū)域手高頻接觸的表面,推薦開展清潔質(zhì)量監(jiān)測(cè)，以確保環(huán)境控制持續(xù)有效卩"6?血。

（7）        實(shí)施環(huán)境表面清潔單元化，濕式打掃卩"

清潔劑或消毒劑及時(shí)更換，普通病房每3間更換，處于接觸隔離的患者一用一更換。

清潔用具（拖把、抹布、水桶等）普通病房每3間更換，處于接觸隔離的患者一用一更換。

清潔用具與拖把頭和抹布等清潔用具應(yīng)及時(shí)清潔或消毒，預(yù)防交叉污染。推薦采用熱力消毒，干燥備用。

（8）        避免在重點(diǎn)區(qū)域，如燒傷病房、免疫缺陷患者病房、手術(shù)室、ICU和實(shí)驗(yàn)室使用地墊,一旦發(fā)生血液、體液等污染時(shí),不易清潔與消毒［⑷。

（9）        收集待清洗的患者與醫(yī)務(wù)人員的織物時(shí)，避免抖動(dòng)，防止污染環(huán)境。相關(guān)人員應(yīng)佩戴PPE?-68］。

（10）      環(huán)境物體表面有血液與其他潛在的感染性物質(zhì)噴濺時(shí)，應(yīng)立即清潔與消毒。如污染物量較大，應(yīng)先使用一次性的可吸收性材料進(jìn)行清潔，使用后按醫(yī)療垃圾處置。血液推薦用醇類消毒劑,嘔吐物、排泄物推薦用含氯消毒劑咖噸o

對(duì)硬質(zhì)平整的低度危險(xiǎn)表面，推薦采用經(jīng)國(guó)家衛(wèi)生部門注冊(cè)的消毒劑，并嚴(yán)格遵守產(chǎn)品說明書的使用濃度與作用時(shí)間［啊

不要使用高效消毒劑或滅菌劑對(duì)環(huán)境進(jìn)行消毒。不得在患者診療區(qū)域常規(guī)采用消毒劑進(jìn)行環(huán)境噴霧消毒［7療如。

當(dāng)嬰兒搖籃車與保溫箱有患兒使用時(shí)，不得使用消毒劑清潔。采用消毒劑對(duì)嬰兒搖籃車與保溫箱進(jìn)行終末消毒后，清水徹底沖凈，干燥備用頁侶叭

推薦對(duì)部分低度危險(xiǎn)醫(yī)療設(shè)備表面采取屏障保護(hù)，包括：①患者診療過程中，被戴手套的手頻繁觸摸的部位;②可能被血液或體液污染的表面;③很難清洗的表面如電腦鍵盤［遡。

對(duì)環(huán)境清潔人員開展上崗培訓(xùn)與教育干預(yù)，并將環(huán)境清潔質(zhì)量考核結(jié)果及時(shí)反饋，確保醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改

KeyPoints

Thehospitalinfectioncontrolcommitteeshouldaddthestrategyandplanningonthequalitycontrolofenvironmentalhygienetotheagendaandtheannualhospitalinfectioncontrolandpreventionprograms.

Terminalcleaningandterminaldisinfectionshouldbeimplementedontheenvironmentalsurfacesafterthepatientisdischargedortransferee!outordead［幻?

Themedicalequipmentshouldbecleanedassoonaspossible.Thenoncriticalequipmentforthepatientwhoisoncontactprecautionsshouldbededicated.Cleananddisinfectthenoncriticalpatient-careequipmentbeforeusingittoanotherpatientf47-48^.

Routinemonitoringofenvironmentalhygieneisnot
 recommended.Environmentalmonitoringshouldbecarriedoutaftertheepidemiologicindicationoccurred(e.g.infectionoutbreak)〔爐冏.

Oncethecontrolofinfectionoutbreakhasfailed?thewardshouldbeclosedandcleaninganddisinfectionshouldbeenhanced時(shí)叫

Cleananddisinfecthigh-touchsurfaces(e.g.bedrails9doorknobs,lightswitches,andsurfacesinandaroundtoilets)onamore&equentschedulethanminimaltouchsurfaces.Cleanqualitymonitoringonhigh-touchsurface,especiallythesurfacecontactedbythepatient'shand,isrecommended,toensuretheenvironmentalcontroliscontinued⑸"56,6。］.

Wet-dustisrecommendedandcleaningtoolsshouldbededicatedinonecleaningunitf61-63-1.

Detergent/disinfectantshouldbereplacedregularly(e.g.replacedonceeverythreegeneralwards)?Forthepatientwhoisoncontactprecaution,detergent/disinfectantshouldbereplacedaftereachuse.

Cleaningtools(e.g.mops,ragsandbuckets)shouldbecleanedordisinfectedcompletelybeforeusingtoanothercleaningunit.Disposablecleaninganddisinfectingwetwipesshouldbededicatedineachcleaningunit.

Cleaningtools(e.g.mopsandrags)shouldbecleanedanddisinfectedassoonaspossibletopreventcross-contamination.Thermaldisinfectionisrecommendedforcleaningtoolsdecontamination,thendriedthem.

Avoiduseofcarpetinginhigh-trafficzonesinpatient-careareas(e.g.bumtherapyunits,operatingrooms,laboratories,andintensivecareunits),becauseitisdifficult
 tocleananddisinfectthecarpeting,onceitiscontaminatedbybloodandbodysubstances1-64-1.

Avoidjitterwhencollectthecontaminatedpatient'sand

health-careworker'sclothes,topreventenvironmentalcontamination.TherelevantstaffshouldwearPPE^65*68^.

Promptlycleananddisinfectspillsofbloodandother

potentiallyinfectiousmaterials.Ifthespillcontainslargeamountsofbloodorbodysubstances,cleanthevisiblematterwithdisposableabsorbentmaterial,anddiscardthecontaminatedmaterialsinappropriate,labeledcontainment.Alcoholdisinfectantisrecommendedtodecontaminateblood.ChlorinedisinfectantisrecommendedtodecontaminatevomitandexcrementE66>69-751.

DisinfectthesmoothandhardsurfaceofnoncriticalmedicaldeviceswithanMOH-registeredhospitaldisinfectant.Theconcentrationandcontactingtimelabeledontheapplicableinstructionsmustbefollowed^76-78-1?

Donotusehigh-leveldisinfectant/antisepticsforanyenvironmentalsurfaces.Donotperformdisinfectantfogginginpatient-careareas1-79-84-1?

Donotperformdisinfectionwhenthebabybassinetsandincubatorsareunderused.Afterterminaldisinfection,rinsethebabybassinetsandincubatorswithwater,thendriedthem】80'85-87].

Usebarrierprotectivecoveringsasappropriatefornoncriticalequipmentsurfacesthatare

touchedfrequentlywithglovedhandsduringthedeliveryofpatientcare；

likelytobecomecontaminatedwithbloodorbodysubstances；

difficulttoclean（e?g.computerkeyboards）1-88^.

Carryoutjobtrainingandeducationinterventiontotheenvironmentalcleaningstaff.Timelyfeedbackthequalityassessmentresults,toensurethecontinuousimprovementofthequalityofenvironmentalhealth^89-90^1?

小結(jié)

我國(guó)醫(yī)院感染控制工作起步較晚，但近十年發(fā)展迅速，尤其是學(xué)習(xí)與借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家的一些感染控制先進(jìn)的理念與技術(shù)，如標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等。目前國(guó)內(nèi)尚未出臺(tái)專門針對(duì)醫(yī)院環(huán)境感染控制的指南，但是中國(guó)在國(guó)家層面出臺(tái)了一系列相關(guān)的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)規(guī)范，如1996年頒布的《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB15982—1995）及《消毒技術(shù)規(guī)范（2002年版）》，近期又將頒布這兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)（規(guī)范）的修訂版。

《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB15982—1995）將醫(yī)院環(huán)境分為四類，并分別規(guī)定各類醫(yī)院環(huán)境物體表面細(xì)菌污染菌落數(shù)（CFU/cn?）的上限。《消毒技術(shù)規(guī)范（2002年版）》涉及物體和環(huán)境表面消毒、一般診療用品消毒、口腔診療器具與環(huán)境的消毒與滅菌及織物的消毒處理、醫(yī)院消毒滅菌的效果監(jiān)測(cè)等5個(gè)方面的內(nèi)容。尤其2003年SARS暴發(fā)以來又陸續(xù)發(fā)布了很多相關(guān)的技術(shù)指南，這些指南對(duì)我國(guó)醫(yī)院環(huán)境感染控制發(fā)揮了積極作用。

目前，中國(guó)的醫(yī)院都有各自的醫(yī)院環(huán)境感染控制制度及操作規(guī)程。但較少以循證為依據(jù)的措施與程序，環(huán)境清潔管理制度執(zhí)行的依從性較差,涉及環(huán)境感染控制的研究較少，這也正是中國(guó)感染控制所要解決的問題。本章根據(jù)國(guó)內(nèi)外涉及醫(yī)院環(huán)境物體表面清潔與消毒的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、指南和循證證據(jù)，概述了我國(guó)醫(yī)院環(huán)境表面感染控制的現(xiàn)狀，結(jié)合中國(guó)國(guó)情提出了環(huán)境感染控制的15條關(guān)鍵措施。

Summary

ThehospitalinfectioncontrolstartslateinChina,butthedevelopmentisrapidoverthepastdecade.Welearnedaloto￡advancedconceptsandtechniquesoninfectioncontrol(e.g.standardprecaution)fromthedevelopedcountries.Atpresent,thespecificallyguidelinesforenvironmentalinfectioncontrolinhealth-carefacilitieshavenotbeenintroduced.However,aseriesofnationalhealthstandardsandtechnicalspecificationshavebeenpublished,suchas“HygienicStandardforDisinfectioninHospitalsn(GB15982—1995)andTechnicalStandardforDisinfection(2002)"?Thenewrevisionsofthetwostandardswillbeintroducedrecently.

ThehospitalenvironmentisdividedintofourcategoriesinuHygienicStandardforDisinfectioninHospitals999andthemaximumcolony-formingunits(CFU/cm2)oforganismonenvironmentalsurfaceineachcategoriesareindicatedrespectively.wTechnicalStandardforDisinfection(2002)”includesfiveaspects,whicharethedisinfectiononenvironmentalsurface,thedisinfectiononpatient-careequipmentsurface,thedisinfectionandsterilizationonoraldiagnosisandtreatmentapparatus,thedisinfectiononfabricclasses,andthemonitoringontheeffecto￡hospitaldisinfectionandsterilization.AlotoftechnicalguidelineswerepublishedsuccessivelyaftertheoutbreakofSARSin2003?Thoseguidelinesplayanactiveroleonenvironmentalinfectioncontrolinhealth-carefacilities?

Atpresent,mosthospitalshaveth&rownenvironment
 infectioncontrolsystemsandoperationalprocedures.However,rareofthemisevidence-based.Theadherencetoenvironmentalcleaningmanagementsystemispoor.Theresearchonenvironmentalinfectioncontrolisfew.ThosearetheproblemstobesolvedfortheinfectioncontrolinChina.ThischaptersummarizestheenvironmentalinfectioncontrolsituationinChina,andlistfifteenkeypointsonenvironmentalinfectioncontrolaccordingtothenationalcondition.Therelevantstandards,guidelinesandevidencesarelistedaswell.

參考文獻(xiàn)

［1］中華人民共和國(guó)主席令［2004］第17號(hào).中華人民共和國(guó)傳染病防治法［S］.北京,2004.

［2］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令第27號(hào).消毒管理辦法［S］.北京,2002.

［3］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)院感染管理辦法［S］.北京：中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部,2002.

［4］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.GB15982-1995醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)［S］.北京,1995.

［5］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.消毒技術(shù)規(guī)范［S］.北京：中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部,2002.

E6］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.WS/T311-2009醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范［S］.北京：中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部,2009.

E7］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范第1部分：管理規(guī)范［S］.北京：中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部,2009.

［8］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.GBZ/T213-2008血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則［S］.北京,200&

［9］    中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部疾病控制司.全國(guó)疾病預(yù)防控制工作規(guī)范(2001年版).北京,2001.

［10］  吳泰順，肖錦暉，張勤，等.外環(huán)境與醫(yī)院感染大腸桿菌耐藥相關(guān)性研究［J］.實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2004,11(2)：224-227.

［1叮周東升，鮑鳳，林榮，等.ICU耐碳青霉烯類鮑氏不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與控制［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21(6)：1082-1085.

口2］陳春燕，陳翠芳,鄒義春.重癥監(jiān)護(hù)病房鮑氏不動(dòng)桿菌感染流行病學(xué)調(diào)

查及控制[J1中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21(12)：2430-2431.

陳超男.重癥監(jiān)護(hù)室泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制[J].中國(guó)消毒學(xué)雜志,2010,27(2)：202-203.

舒雪芹，方曄，石娜，等.醫(yī)院環(huán)境中葡萄球菌監(jiān)測(cè)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2004,14(7)：771-772.

魏月新醫(yī)院環(huán)境與醫(yī)院感染[J].現(xiàn)代康復(fù),1998,2(8)：818-819.

王曉鐘，陳世平，韓黎，等.醫(yī)院衛(wèi)生學(xué)控制方法的探討[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2000,34(2)：155.

口7]賈建俠，賈會(huì)學(xué),趙秀莉，等.一次性鞋套對(duì)控制ICU醫(yī)院感染的作用調(diào)查[J1中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2009,19(4)：406-40&

莊寶玲，吳春敏,林光宇.偶然分枝桿菌對(duì)各種物理因素的抵抗力及在不同環(huán)境的存活情況[J1中華結(jié)核和呼吸雜志,2001,24(11)：679-681.

王英人，王淑英,張連榮，等.我院1992-2006年環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測(cè)和必要性分析[J1中華護(hù)理雜志,2007,42(11)：1047-1050.

武迎宏，王守軍.醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)成本效益分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2007,17(8)：971-973.

[2叮賈偉，李剛，趙志軍，等.醫(yī)院環(huán)境MRSA流行病學(xué)調(diào)查[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,20(6)：818-820.

魯艷，劉麗，胡小平.ICU鮑曼不動(dòng)桿菌感染暴發(fā)流行調(diào)查及控制對(duì)策EJ].中華全科醫(yī)學(xué),2011,9(3)：392-393.

章華真，文國(guó)華.醫(yī)院環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)報(bào)告[J].中國(guó)消毒學(xué)雜志,2005,22(3)：343.

吳安華，李春輝.醫(yī)院環(huán)境與住院患者耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐藥性[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),200&30(5)：525-529.

畢紅琳，柯俊，羅卓躍，等.醫(yī)療環(huán)境中電腦鍵盤及鼠標(biāo)帶菌狀況的調(diào)査[J1實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2010,28(6)：613.

姚齊龍，邱聲華.醫(yī)院檢驗(yàn)科工作環(huán)境污染的調(diào)查[J].中國(guó)感染控制雜志,2003,7(3)：211-216.

張?zhí)m,馬榮華，李昆，等.醫(yī)院衛(wèi)生間手動(dòng)開關(guān)微生物污染調(diào)查與對(duì)策[J].中國(guó)感染控制雜志,2004,3(1)：50-51.

敖俊紅，楊燕妮,鐘白玉，等.重癥監(jiān)護(hù)及移植病房環(huán)境真菌監(jiān)測(cè)研究LJ].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2007,17(9)：1103-1106.

文翠容，楊玉琴,劉振紅.醫(yī)院重點(diǎn)部位環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)報(bào)告[J].白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,5(5)：291.

胡立平，陳敏.膜培養(yǎng)法在醫(yī)院環(huán)境微生物污染監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用[J].中

華醫(yī)院感染學(xué)雜志,1997,7(3)：185-186.

周藹怡，葉青華，騰飛，等.一種物體表面致病菌的快速鑒定方法一Path-chek[J],中國(guó)衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志,2011,21(4)：925-951.

邱東海，孫曉琴，馮霞.采樣拭子對(duì)女性解豚脈原體檢測(cè)結(jié)果的影響[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,28(6)：950.

張雪瑛.四種棉拭子涂擦法對(duì)手的采樣結(jié)果比較[J].中國(guó)衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志,1997,7(5)：303.

賈寧，劉瑾紅,邢玉斌，等.3種細(xì)菌采樣方法捕獲力的對(duì)比研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2004,14(1)：35-37.

賈寧，索繼江,周大寧，等.我院保潔工作的調(diào)查與評(píng)價(jià)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2004,14(2)：204-206.

王臨冬，劉翠芹.加強(qiáng)清潔衛(wèi)生〒作監(jiān)管預(yù)防醫(yī)院感染[J].護(hù)理管理雜志,2005,5(5)：42-43.

袁后強(qiáng)，袁崗.醫(yī)院環(huán)境清潔衛(wèi)生消毒方法及醫(yī)院環(huán)境清潔的社會(huì)化探討[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2008,35(10):1834-1836.

王霞,戴冬梅，崔霞.醫(yī)院衛(wèi)生保潔專業(yè)化規(guī)范化的管理實(shí)施[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2009,26(10)：89-90.

王勁松，李好，許敏.醫(yī)院感染發(fā)病率與環(huán)境消毒效果關(guān)系的調(diào)查[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2002,12(11)：833-834.

鄒秀麗，王英人,張連榮，等.重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)與環(huán)境監(jiān)測(cè)結(jié)果相關(guān)性分析[J1中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2009,19(17)：2258-2260.

張青鋒，張姝瀟.醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)結(jié)果分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,20(22)：3513-3514.

陳濤，何英，劉映，等.強(qiáng)化ICU病房環(huán)境衛(wèi)生對(duì)醫(yī)院感染的影響[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2011,38(1)：87-88.

趙艷春，賈建俠,趙秀莉，等.醫(yī)院常規(guī)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)效果調(diào)查[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),2008,30(5)：632-633.

藍(lán)小云，黃貴彪,李善華，等.一起醫(yī)院工作人員接觸性皮炎暴發(fā)流行事件調(diào)查[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2006,22(19):3061-3062.

田繼敏，胥素平.醫(yī)院新生兒室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)[J].中國(guó)消毒學(xué)雜志，2008,25(4)：431-432.

DharanS,MourougaP,CopinP,etal.Routinedisinfectiono￡patients'environmentalsurfaces[J].JHospInfect,1999,42(2)：113-117.

WeberDJ,RutalaWA.Roleofenvironmentalcontaminationinthe
 transmissionofvancomycin-resistantEnterococciCJj.InfectControlHospEpidemiol,1997,18(5):306-309.

U.S.DepartmentofLabor,OSHA.Occupationalexposuretobloodbornepathogensfinalrule[S].OccupationalSafetyandHealthAdministration,1991,56(235):64004-64182.

SehulsterL,ChinnRY,CDC,HICPAGGuidelinesforenvironmentalinfectioncontrolinhealth-carefacilitiesQS].RecommendationsofCDCandtheHealthcareInfectionControlPracticesAdvisoryCommittee(HICPAC).MMWRRecommRep,2003,52(RR-10):1-42.

DuckroAN,BlomDW,LyleEA,ataLTransferofvancomycirrresistantEnterococciviahealthcareworkerhands[J].ArchInternMed,2005,165(3)：302-307.

[510CDC.Recommendationsforpreventingthespreadofvancomycinresistance.RecommendationsoftheHospitalInfectionControlPracticesAdvisoryCommittee(HICPAC)[J].MMWRRecommRep,1995,44(RR-12)：1-13.

GerdingDN,JohnsonS,PetersonLR,etaLClostridiumdifficile-associateddiarrheaandcolitis[J].InfectControlHospEpidemiol,1995,16(8)：459-477.

ByersKE,DurbinLJ,SimontonBM,etal.Disinfectionofhospitalroomscontaminatedwithvancomycin-resistantEnterococcusfaecium[J].InfectControlHospEpidemiol,1998,19(4):261-264.

MartinezJA,RuthazerR,HansjostenK,etal.Roleofenvironmentalcontaminationasariskfactorforacquisitionofvancomycin-resistantEnterococciinpatientstreatedinamedicalintensivecareunitEJ].ArchInternMed,2003,163(16)：1905-1912.

SamoreMH,VenkataramanL,DeGirolamiPC,etaLClinicalandmolecularepidemiologyofsporadicandclusteredcasesofnosocomialClostridiumdifficilediarrhea[J].AmJMed,1996)100(1):32-40.

HotaBContamination,disinfection,andcross-colonization:arehospitalsurfacesreservoirsfornosocomialinfection?[J].ClinInfectDis,2004,39(8)：1182-1189?

DancerSJ.Theroleofenvironmentalcleaninginthecontrolofhospital-acquiredinfectionQj].JHospInfect,2009,73(4):378-385.

KraniotakiE,ManganelliR,PlatsoukaE,etaLMolecularinvestigationofanoutbreakofmultidrug-resistantAcinetobacter
 baumannii,withcharacterisationofclass1integronsEJIntJAntimicrobAgents,2006,28(3)：193-199.

ZanettiG,BlancDS,Federli1,etaLImportationofAcinetobacterbaumanniiintoabumunit：arecurrentoutbreakofinfectionassociatedwithwidespreadenvironmentalcontaminationEJ]?InfectControlHospEpidemiol,2007,28(6):723-725.

[60jHuslageK,RutalaWA.Sickbert-BennettAquantitativeapproachtodefining“high-touch”surfacesinhospitalsCJ].InfectControlHospEpidemiol,2010,31(8):850-853.

AyliffeGA,CollinsBJ,LowburyEJ.CleaninganddisinfectionofhospitalfloorsCJ].BrMedJ,1966,2(5511)：442~445.

WestwoodJC,MitchellMA,LegaceSHospitalsanitation：themassivebacterialcontaminationofthewetmop[JlApplMicrobiol,1971,21(4)：693-697.

[63jScottE,BloomfieldSF.Thesurvivalandtransferofmicrobialcontaminationviacloths,handandutensils[J]?JApplBacteriol,1990,68(3)：271-27&

CDC.CDC/IDSA/ASBMTguidelinesforthepreventionofopportunisticinfectionsinhematopoieticstemcelltransplantrecipients[J]?MMWR,2000,49(No.RR-10)：1-12&

GamerJS,HospitalInfectionControlPracticesAdvisoryCommittee.Guidelineforisolationprecautionsinhospital^J]?InfectControlHospEpidemiol,1996,17(1)：53-80.

U.S.DepartmentofLabor,Occupationale^osuretobloodbornepathogens,approvalofinformationcollectionrequirements—OSHA.Finalrule：approvalofinformationcollectionrequirement's].FederalRegister,1992,57(71)：12717.

JointCommitteeonHealthcareLaundryGuidelines.Guidelinesforhealthcarelinenservice[S].Hallendale,FL：TextileRentalServiceAssociationofAmerica,1999.

GreeneVW.Microbiologicalcontaminationcontrolinhospitals：part6-rolesofcentralserviceandthelaundryCJ].Hospitals,1970,44(1):98-103.

MartinLS,McDougalJS,LoskoskiSL.Disinfectionandinactivationo￡thehumantlymphotrophicvirustype-HI/lymphadenopathy^associatedvirusEJlJInfectDis,1985,152(2):400-403.

HansonPJ,GorD,JeffriesDJ,etaLChemicalinactivationofHIVonsurfacesEJjBrMedJ,1989,298(6677)：862-864.

BloomfieldSF,&nith-BurchnellCA,DalgleishAG.Evaluationofhypochlorite-releasingdisinfectantsagainstthehumanimmunodeficiencyvirus(HTV)EJjJHospInfect,1990,15(3)：273-27&

DruceJD,JardineD,LocaminiSA,etal.SusceptibilityofHIVtoinactivationbydisinfectantsandultravioletlight[J],JHospInfect,1995,30(3)：167-180.

VanBuerenJ,SimpsonRA,SalmanH,etaLInactivationofHIV-1bychemicaldisinfectants：sodiumhypochlorite]J].EpidemiolInfect,1995,115(3)：567-579.

PrinceDL,PrinceHN,ThraehartO,etaLMethodologicalapproachestodisinfectionofhumanhepatitisviruses[J]?JClinMicrobiol,1993,31(12)：3296-3304?

SehulsterL,ChinnRYW,HealthcareInfectionControlPracticesAdvisoryCommittee.Guidelinesforenvironmentalinfectioncontrolinhealth-carefacilities.MMWR2003,52：1-44.

GwaltneyJMJr,HendleyJO.Transmissionofexperimentalrhinovirusinfectionbycontaminatedsurfaces[J].AmJEpidemioL1982,116(5)：828-833.

WardRL,BernsteinDI,KnowltonDR,etal.Preventionofsurface-to-humantransmissionofrotavirusesbytreatmentwithdisinfectantsprayQj].JClinMicrobiol,1991,29(9)：1991-1996?

RutalaWA,BarbeeSL,AguiarNC,etaLAntimicrobialactivityofhomedisinfectantsandnaturalproductsagainstpotentialhumanpathogensEJ].InfectControlHospEpidemiol*2000,21(1):33-3&

FaveroMS,BondWW.Chemicaldisinfectionofmedicalandsurgicalmaterials.In：BlockSS,ed.EAsinfection,sterilization,andpreservation,5thed.Philadelphia?PA：LippincottWilliams&-Wilkins,2001：881-917.

RutalaWA.APICguidelineforselectionanduseofdisinfectantsEJj.AmJInfectControl,1996,24(4):313-342.

StingeniL,LapomaxdaV,LisiP.Occupationalhanddermatitisinhospitalenvironments[J]?ContactDermatitis,1995,33(3)：172-176.

U.S.FoodandDrugAdministration.Medicaldevices：adequate

directionsforuse.21CFRPart801.5,807.87.e.

GamerJS?FaveroMS.Guidelineforhandwashingandhospitalenvironmentalcontrol.Atlanta,GA：U.S.DepartmentofHealthandHumanServices,PublicHealthService.CentersforDiseaseControl,1985.DocumentNo.99-1117(AlsoavailableatInfectControl1986,7：231-243.).

MallisonGF.Decontamination,disinfection,andsterilization[J].NursClinNorthAm,1980,15(4):757-767.

WysowskiDK,FlyntJW,GoldfieldM,etaLEpidemichyperbilirubinemiaanduseofaphenolicdisinfectantdetergentEJ1Pediatrics,1978,61(2)：165-170.

DoanHM,KeithL,ShennanAT.PhenolandneonataljaundiceEJj.Pediatrics,1979,64(3)：324-325.

AmericanAcademyofPediatrics,AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.Infectioncontrol.In：Guidelinesforperinatalcare?4thed.Evanston,IL：AAP>ACOG,1997：269-274.

CDC.Recommendedinfectioncontrolpracticesfordentistry,1993.MMWR1993,42(No.RR-8)：1-12.

HavdenMK,BontenMJ,BlomDW,etaLReductioninacquisitionofvancomycin-resistantEnterococcusafterenforcementofroutineenvironmentalcleaningmeasuresEJ].ClinInfectDis,2006,42(11):1552-1560.

GoodmanER,PlattR,BassR,etal.Impactofanenvironmentalcleaninginterventiononthepresenceofmethicillin-resistantStaphylococcusaureusandvancomycinrresistantEnterococcionsurfacesinintensivecareunitrooms[J]?InfectControlHospEpidemiol*2008,29(7):593-599.

附錄1醫(yī)院環(huán)境地面、墻面的清潔與
 消莓標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

地面和墻面清潔

進(jìn)行地面和墻面清潔時(shí)，穿戴好個(gè)人防護(hù)用品。

地面每日進(jìn)行常規(guī)的清潔工作，墻面建議每周進(jìn)行1次清潔除塵工作，可以視污染情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。日常清潔后不需要進(jìn)行消毒。

采用濕式打掃》刃，必要時(shí)可采用清潔劑。拖地時(shí)，按照“后退式”方式。

患者出院(或其他原因離開)后，不論其是否為感染性疾病患者，病床以及周圍家具和地面均應(yīng)采用清水進(jìn)行徹底的清潔，如果被患者的血液、體液、嘔吐物、分泌物和排泄物污染時(shí)還需消毒,再采用清水清除消毒殘留。

洗拖把與抹布的水池應(yīng)以高低水池加以區(qū)分;需要采用水桶盛水來洗滌抹布或拖把時(shí)，該水桶更換清水的指標(biāo)不是視水的渾濁度，而以清潔1個(gè)房間為更換依據(jù)，必要時(shí)同一個(gè)清潔房間可以更換多次水。

不同區(qū)域的抹布和拖把應(yīng)做到專區(qū)專用,并用顏色加以標(biāo)記;用后洗凈,處理患者血液、體液、嘔吐物、分泌物和排泄物污染區(qū)域的抹布和拖把還需消毒,再洗凈，懸掛晾干,備用。

166醫(yī)院環(huán)境物體表面清潔與消毒最隹實(shí)踐

地面、墻面消毒

嘔吐物、分泌物和排泄物污染的地面、墻面消毒

先使用蘸有濃度為5000mg/L有效氯的含氯消毒劑溶液的布,或衛(wèi)生紙覆蓋在嘔吐物、排泄物等上(如消毒劑溶液不足,可以在覆蓋物上連續(xù)滴加，以不流水為宜)，作用30min后，用覆蓋物包裹嘔吐物、排泄物，一起丟入黃色塑料醫(yī)療廢物專用袋口切，按感染性醫(yī)療廢物處置。

以污染物為中心,從外圍2m處，由外向內(nèi)采用蘸有濃度為1000mg/L有效氯的含氯消毒劑溶液的抹布進(jìn)行擦拭(包括該范圍內(nèi)的各類物體表面，如病床、床柜、墻面及地面等)，作用30min后，再用清水清洗。

如患者嘔吐于洗手盆中，則以洗手盆為中心，從外圍1m處，由外向內(nèi)采用蘸有濃度為1000mg/L有效氯的含氯消毒劑溶液的抹布擦拭各類物體表面，如水池、水龍頭、墻面及地面，作用30min后，再用清水清洗。

在實(shí)施覆蓋消毒時(shí)，應(yīng)在覆蓋消毒區(qū)域附近的顯眼處，豎立醒目的消毒警示標(biāo)牌,告知此處正在實(shí)施覆蓋消毒、消毒作用時(shí)間的起止點(diǎn),以及消毒責(zé)任人(最好有聯(lián)系方式)等信息。

不得對(duì)污染嘔吐物、排泄物的地面和墻面直接采用普通的拖把、抹布進(jìn)行清潔處理。

血液污染的地面和墻面的消毒

消毒的方法與步驟與上述的嘔吐物、分泌物和排泄物污染的處理相同。

消毒劑可選擇含氯消毒劑,但更建議使用親脂類病毒敏感的乙醇溶液。在覆蓋用的布或衛(wèi)生紙上加75%乙醇，其用量以
 不流水為宜。經(jīng)血液傳播的病毒大多為對(duì)乙醇敏感的親脂類病毒。

注意事項(xiàng)

在對(duì)地面和墻面使用含氯消毒溶液擦抹消毒時(shí),將門窗關(guān)閉30min,通過含氯消毒劑的自然揮發(fā)作用，也可達(dá)到對(duì)空氣的消毒效果;當(dāng)消毒完成后，開啟門窗通風(fēng)換氣。

在實(shí)施環(huán)境消毒時(shí)，應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)，尤其應(yīng)注意眼部、呼吸道的防護(hù);在使用含氯消毒劑時(shí)應(yīng)了解其具有強(qiáng)力的漂白作用。

附錄2床單位的清潔與消莓標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

床單位床恵磁、毛毯、棉被、床單等，病床應(yīng)就清掃,懈海日清潔消毒，當(dāng)患者出院、轉(zhuǎn)院、死亡，床單位跡斕終末消毒。

對(duì)于具備條件的醫(yī)院，終末消毒可以采取床單位集中處置的方法，醫(yī)院設(shè)置床單位消毒供應(yīng)中心,使用壓力蒸汽消毒器、病床清洗消毒器等對(duì)床單位進(jìn)行清洗消毒⑷0床單位集中清洗消毒的建議流程見圖附-1。

病房通過局域網(wǎng)申請(qǐng)進(jìn)行床單位清洗消毒

床單位消毒供應(yīng)中心接收申請(qǐng)信息

n

下送清潔床，到病房進(jìn)行病床交接

推污染床回床單位消毒供應(yīng)中心

配套整理儲(chǔ)存

備用

圖附-1床單位消毒供應(yīng)中心工作流程

拆卸床單、被套及枕套

傳統(tǒng)的更換方法

適用于尚未實(shí)現(xiàn)床單位集中清洗消毒的醫(yī)院,更換時(shí)盡可能動(dòng)作輕柔，避免灰塵、棉絮等飛揚(yáng)O

（1） 工作人員著裝整齊，洗凈雙手,戴口罩，將用物按要求放置于推車上，推到床旁。

（2） 將床單元上的床單、枕套和被套撤下，放入推車的污衣袋內(nèi);特

殊病原      的患者航后的物品ftAXXM黃鱷槿內(nèi)郴明確。

（3） 用快速手消毒劑進(jìn)行手消毒，若手部有可見污染，需要流動(dòng)水洗手,必要時(shí)進(jìn)行衛(wèi)生手消毒。

（4） 將車推回處置間，將污染被服交洗衣房洗滌，用熱水加清潔劑清洗消毒推車，或用500mg/L含氯消毒劑擦拭車身后清水擦拭,去除殘留的消毒劑;抹布用500mg/L的含氯消毒劑浸泡30min,清水沖洗晾干備用。

集中清洗消毒

具備床單位消毒供應(yīng)中心的醫(yī)院，可集中床單位的各種物品到消毒供應(yīng)中心去污區(qū)拆卸并清洗消毒。工作人員做好自身防護(hù),在污染區(qū)要穿隔離衣，穿鞋套,戴口罩、帽子和乳膠手套。

床的清潔消毒

使用中的常規(guī)清潔消毒

（1）工作人員首先配置好消毒液，將清水桶、消毒液桶、清潔

170醫(yī)院環(huán)境物體表面清潔與港毒最佳實(shí)踐

干燥的毛巾桶放置推車上，推到床旁。

（2）        堅(jiān)持“一床一巾一消毒”的原則，對(duì)病床床欄進(jìn)行清潔或消毒。

（3）        清潔消毒的方法和頻次：普通患者的床欄每日清潔至少一次，直接清水擦拭;被患者血液、體液、嘔吐物、分泌物和排泄物污染的床欄，小量污染可直接用含消毒劑的抹布擦拭，如果污染量大，可先用含有消毒劑的吸濕的材料包裹移除污染物后,用有效氯500?1000mg/L的含氯消毒劑，或10g/L左右的復(fù)方過氧化氫溶液，或2000mg/L的過氧乙酸水溶液蘸濕抹布平行擦拭后，再用清水擦拭;多重耐藥菌感染患者的床欄消毒頻次應(yīng)增加至2?3次/d,污染時(shí)隨時(shí)消毒。

病床的終末消毒

（1）        集中清潔消毒方法：

床清洗消毒器。例如瑞典進(jìn)口Getinge9100系列清洗消毒器,是一種高容量、落地式清洗消毒器，用于病床的清洗、熱力消毒及干燥⑷。使用時(shí)將床推入機(jī)器定位槽內(nèi)并固定,按照產(chǎn)品說明書，根據(jù)污染程度選擇不同的程序,如水溫和消毒時(shí)間。工作人員嚴(yán)格執(zhí)行床單位的接收、分類、清洗、消毒、整理、下送流程,并做好職業(yè)防護(hù)。

流動(dòng)蒸汽床單位消毒器。在醫(yī)院固定位置,最好距離病房電梯較近處或醫(yī)院床單位消毒供應(yīng)中心，安裝流動(dòng)蒸汽床單位消毒器。壓力蒸汽消毒器通過抽真空的方式，保證蒸汽均勻穿透多孔材質(zhì)的床墊、被褥、枕芯，達(dá)到蒸汽消毒的目的。安裝流動(dòng)蒸汽床單位消毒設(shè)備，一般為分體式設(shè)備，即兩個(gè)柜室,1個(gè)柜室消毒床架，采用100?105匸流動(dòng)蒸汽,連干燥帶消毒，每個(gè)循環(huán)5min,自動(dòng)程序控制;另一個(gè)柜室消毒床墊、被褥、枕芯，采用105°C流動(dòng)蒸汽,每批次能消毒6副床單位，每次5min,消毒與干燥連續(xù)自動(dòng)控制⑸。

（2）         對(duì)于未集中處置的醫(yī)院，可以選用床單位臭氧消毒機(jī)床
 旁進(jìn)行終末消毒。床單位臭氧消毒法的原理是消毒機(jī)內(nèi)的臭氧發(fā)生器產(chǎn)生臭氧（每套發(fā)生器產(chǎn)生臭氧量為2000-3000mg/h）,通過管道輸送到密閉塑料罩內(nèi)，對(duì)塑料罩內(nèi)的床單位（包括床墊、被褥和枕芯）進(jìn)行熏蒸消毒。臭氧熏蒸消毒方法為：將床單位置于塑料罩內(nèi)，連接臭氧發(fā)生器管道;啟動(dòng)抽氣機(jī)抽氣1min；啟動(dòng)臭氧發(fā)生器產(chǎn)生臭氧熏蒸消毒40?60min；停止臭氧發(fā)生器，靜置2?2.5h,取出床單位結(jié)束消毒。具體應(yīng)根據(jù)廠家提供的說明書進(jìn)行操作固。需要注意的是，使用這種臭氧消毒機(jī)不能完全代替床單位的清潔。

附錄3織物回收、轉(zhuǎn)運(yùn)、分類、清洗、
 消■標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

工作流程管理

回收

織物應(yīng)分類放入完好無損的包裝袋或包裝容器內(nèi)，裝載不能過滿,并做到有效封口⑺。

污染或潮濕有可能浸濕布袋的織物應(yīng)使用專用防水袋或容器專門放置團(tuán)。

嚴(yán)禁在病區(qū)進(jìn)行污染織物的清點(diǎn)，并盡量減少抖動(dòng)。

接收清點(diǎn)織物時(shí)不可隨意堆放、踐踏、拖拉。

包裝袋或包裝容器外有醒目的標(biāo)識(shí)叨，注明內(nèi)容物的品名。

包裝袋或包裝容器每次使用后應(yīng)及時(shí)清潔或消毒⑺。

轉(zhuǎn)運(yùn)

清潔與污染的織物運(yùn)送路線應(yīng)為兩條不同的路線，不可交叉⑵，并盡可能地縮短路線，避開人員集中的區(qū)域。

清潔與污染的織物不應(yīng)混裝刀,應(yīng)有實(shí)際隔離屏障，宜使用不同的車輛進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。

轉(zhuǎn)運(yùn)車輛宜為密閉式，易清洗。運(yùn)送過污染織物的車輛應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清潔或消毒⑵,清潔織物運(yùn)送車定期進(jìn)行清潔消毒。

運(yùn)送織物過程中，所裝載的織物不可超載,保證運(yùn)送車輛的密閉性。

分類

分類的基本原則為按質(zhì)地分類、按顏色分類、按污垢類型分類、按污垢程度分類、按最終處理方式分類0

宜分為工作人員和患者織物類，普通患者和特殊感染患者織物,手術(shù)室、產(chǎn)房等科室患者織物，有明顯污染的織物，成人和嬰幼兒織物等刃。

分揀過程中注意是否夾雜有尖銳物品(如針頭、手術(shù)刀、玻璃碎片等)，并及時(shí)揀出。

清洗

污染織物存放時(shí)間不宜過長(zhǎng)，盡量做到一到達(dá)洗衣房就立即洗滌。

宜選用前進(jìn)后出式洗滌機(jī),減少前進(jìn)前出式洗滌機(jī)的污染織物類和清潔織物類交叉污染。

洗滌過程中，不可過量裝載,待洗滌的干衣裝機(jī)量宜為洗滌機(jī)承載量的70%?80%。

嬰幼兒織物類、產(chǎn)房、手術(shù)室等科室患者織物應(yīng)專機(jī)洗滌，并做到專機(jī)專用;有明顯污染的織物類、特殊感染的患者織物類應(yīng)專機(jī)洗滌;工作人員與患者的織物類應(yīng)分別洗滌國(guó)。如無條件,應(yīng)按織物類的污染程度分批洗滌仞o

主洗方式分為冷水洗滌和熱水洗滌，宜依據(jù)污染織物的具體情況選擇使用⑷。低溫洗滌可清除人體排泄物、血跡、藥漬,而高溫洗滌可消毒、增加織物類的亮度。

冷水洗滌(22?25°C)主要依靠含氯制劑或含活性氧洗滌劑來減低微生物的污染量,可選用有效氯含量為300mg/L的消毒液浸泡30minrao

選擇熱水洗滌，建議水溫至少71°C,洗滌時(shí)間25min或水溫$90°C,洗滌時(shí)間10minE1］。

清潔劑的使用種類和投入量應(yīng)根據(jù)污垢的種類、污染程
 度和實(shí)際裝機(jī)量進(jìn)行選擇;消毒劑(氯漂或氧漂)宜在漂白環(huán)節(jié)中加入，水溫60°C左右投入才能發(fā)揮最佳效果。

最后的沖洗環(huán)節(jié)應(yīng)加入可以中和洗滌用水、清潔劑中的堿性成分的弱酸劑，以減少對(duì)患者皮膚的刺激，且可有效殺滅一些微生物。

醫(yī)院織物不考慮常規(guī)干洗⑷。

消毒

洗滌程序中利用高溫、氯漂或氧漂以及酸化步驟可達(dá)到有效殺滅微生物的作用⑴。

熨燙過程中的高溫可提供額外的重要的消毒作用⑷。

一些特殊織物類(如外科手術(shù)鋪巾、復(fù)用的手術(shù)衣等)須經(jīng)滅菌后方可使用Q

儲(chǔ)存與發(fā)放

清潔織物應(yīng)按照不同的使用病區(qū)分類儲(chǔ)存，并有明顯的標(biāo)識(shí)。

清潔織物應(yīng)放置于干燥、通風(fēng)的物架上

嚴(yán)格按照“先入先岀”的原則進(jìn)行發(fā)放，儲(chǔ)存時(shí)間不應(yīng)超過1個(gè)月孔

固定專人管理，建立出入庫(kù)登記檔案，記錄的保存期至少為一年。

特殊感染的患者織物處置

疑似確診為航毒體感染的患者被服使用后應(yīng)用雙層袋單獨(dú)密閉封裝焚燒處理刃。

氣性壞疽污染的織物類應(yīng)先采用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡30min后冏，再按照洗滌程序處理。

突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的織物處理應(yīng)符合國(guó)家當(dāng)時(shí)發(fā)布的規(guī)定要求。

人員管理

建立并遵循醫(yī)院感染管理制度。定期接受醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。

急性傳染性疾病及化膿性或滲岀性皮膚病患者不應(yīng)參與宜接接觸清潔織物類的工作仞o

工作人員應(yīng)按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》(WS/T313-2009)的要求，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。

污染區(qū)工作人員應(yīng)按照《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》(WS/T311-2009)的要求，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)弊。

洗滌場(chǎng)所管理

合理布局,設(shè)置清潔區(qū)和污染區(qū)，兩區(qū)之間應(yīng)有實(shí)際隔離屏障,有明顯標(biāo)識(shí);各區(qū)內(nèi)的不同工作區(qū)域應(yīng)明確劃分，應(yīng)有明顯標(biāo)識(shí)孔

在合適的位置設(shè)置流動(dòng)水洗手設(shè)施和手衛(wèi)生用品，水龍頭應(yīng)為非手觸式⑷。

保持良好的空氣流通，氣流方向應(yīng)從清潔區(qū)向污染區(qū)流動(dòng)叫

各區(qū)域的內(nèi)飾應(yīng)選用易清潔的材質(zhì)，無死角及裸露的管道，并定期進(jìn)行保潔。

各區(qū)域保持清潔干燥，無霉菌滋生，并且應(yīng)有防止蒼蠅、老鼠及黑螂等有害動(dòng)物的措施。

污水排放應(yīng)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)水污染物排放標(biāo)準(zhǔn)(GB18466-2005),并保持暢通，嚴(yán)禁溢出。

當(dāng)洗滌場(chǎng)所物體表面、地面被血液、體液污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)

用消毒液進(jìn)行擦拭消毒。

其他

（1）        不推薦對(duì)織物進(jìn)行常規(guī)細(xì)菌檢測(cè),除非懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與之相關(guān)時(shí)團(tuán)。

（2） 定期更換職業(yè)防護(hù)用品。

（3） 所選用的清潔劑、消毒劑應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。

附錄4診療相關(guān)設(shè)備表面的清潔和
 消壽標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

低度危險(xiǎn)的診療設(shè)備，如聽診器、血壓計(jì)袖帶、透析機(jī)表面、儀器把手和控制鍵等，根據(jù)其污染的性質(zhì)和程度，通常只要求清潔或進(jìn)行低、中水平消毒。

小面積表面的消毒(如體溫計(jì))一般建議使用濃度為70%?90%的乙醇或丙醇，有時(shí)候也可用于儀器表面的消毒(如聽診器和呼吸機(jī))。

如果被血液污染，必須使用通過EPA注冊(cè)的具有殺滅HBV或HIV能力的消毒劑，如5.25%次氯酸鈉按1：10或1:100稀釋凹(如果設(shè)備是耐腐蝕的)。

季錢鹽類消毒劑，特別是新一代季錢化合物(即第四代,雙鏈或烷基季鍍鹽)，有較好的持續(xù)殺菌能力，因此具備相應(yīng)資質(zhì)的季餃鹽化合物適用于與完好皮膚接觸的醫(yī)療設(shè)備消毒。使用時(shí)稀釋應(yīng)按產(chǎn)品說明書執(zhí)行。

在執(zhí)行消毒程序之前使用水+清潔劑或水+酶制劑認(rèn)真清洗診療設(shè)備表面，消除可見的有機(jī)殘留物(如血液和組織中殘留)和無機(jī)鹽。

診療設(shè)備使用后盡快清潔，避免污染物干燥造成清除困難。

確保選定的清潔劑或酶清潔劑與診療設(shè)備表面的金屬和其他材料兼容，確保足夠沖洗量以去除清潔劑殘留不干擾隨后的消毒處理。

檢查診療設(shè)備表面的完整,如果受損的設(shè)備表面使清潔不能達(dá)到預(yù)期目的,并影響下一步的消毒，則應(yīng)該丟棄或進(jìn)行修復(fù)。

不要使用高效消毒劑或液體化學(xué)殺菌劑對(duì)低度危險(xiǎn)設(shè)備表面進(jìn)行消毒。

應(yīng)按消毒劑注冊(cè)說明書所標(biāo)的安全防范措施和使用方法使用。

確保低度危險(xiǎn)的診療設(shè)備出現(xiàn)明顯污染時(shí)立即消毒，如無明顯污染定期消毒(如每個(gè)患者使用后或每天一次或每周一次)花

如果不使用一次性的設(shè)備,一名患者使用過的低度危險(xiǎn)診療設(shè)備，在另一名患者使用前應(yīng)進(jìn)行消毒皿］。

當(dāng)物體表面處于以下情況時(shí)使用屏障保護(hù)：①在進(jìn)行患者護(hù)理時(shí)頻繁地被手套接觸;②容易被體液污染;③難以清潔。

不透氣的紙張、鋁箔和塑料或者防水蓋子均適用于作屏障保護(hù)。如用塑料包裹覆蓋牙科治療用的操作燈把。覆蓋物應(yīng)該在操作者還戴著手套的情況下去除或丟棄，操作者脫手套并進(jìn)行手衛(wèi)生后,必須在接待下一位患者之前用清潔的材料覆蓋。

附錄5耐藥菌污染環(huán)境輸體表面的
 滴潔與消瘴標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

環(huán)境物體表面根據(jù)受污染的程度分為兩大類：一是難以直接接觸到耐藥菌的環(huán)境表面,如墻面、天花板等;二是手經(jīng)常觸摸、容易被耐藥菌宜接或間接污染的環(huán)境表面，包括床頭柜、床旁桌椅、床欄、窗臺(tái)、治療帶、飲水機(jī)、電視機(jī)、病房門把手、廁所地面及用物表面、水龍頭手柄、洗手盆、電視遙控器等。

（1）         對(duì)耐藥菌污染的環(huán)境表面進(jìn)行清潔消毒時(shí)，應(yīng)做好個(gè)人防護(hù),如穿好工作服、鞋，戴手套等。

（2）        遵循濕式清掃的原則，各類潔具專用⑴］,標(biāo)識(shí)清楚，分開放置。拖把、抹布使用后應(yīng)先洗凈，用合適的消毒劑（如500?1000mg/L含氯制劑）浸泡消毒、再洗凈懸掛晾干備用。拖把頭、抹布也可以用清洗機(jī)進(jìn)行清洗、烘干備用O

（3）        對(duì)耐藥菌污染的環(huán)境表面必須加強(qiáng)保潔工作,ICU每天消毒3次，普通病房每天至少1次〔⑵。當(dāng)出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)適當(dāng)增加清潔和消毒頻次。消毒溶液的種類和濃度依據(jù)耐藥菌的種屬和抗性進(jìn)行選擇。

（4）        對(duì)易受污染的環(huán)境表面，按由潔到污的順序進(jìn)行清潔消毒工作，先擦拭接觸相對(duì)較少的環(huán)境表面，如飲水機(jī)、電視機(jī)、電視柜、治療帶等;再擦拭經(jīng)常接觸的，如床旁桌、床尾、床欄、床頭等；最后清洗消毒洗手盆、水龍頭手柄、廁所內(nèi)地面及用物表面。擦完_個(gè)物表更換一塊抹布。

（5）         病房地面每天用消毒液拖拭2~3次。1.5m以上的墻面、天花板、中央空調(diào)過濾網(wǎng)定期（每周1次）進(jìn)行清潔。

（6）         地面等環(huán)境表面被血液或排泄物污染后,不應(yīng)宜接使用拖把或抹布進(jìn)行清理，應(yīng)采取覆蓋消毒措施。具體如下：

采用蘸有消毒液的織物類或吸水強(qiáng)的紙類覆蓋污染物表，依據(jù)污染物量的多少滴加消毒液。等達(dá)到消毒液作用的有效時(shí)間后（一般$30min）,戴手套將織物類或紙類擦拭或包裹污染物丟棄。再用清水清潔污染處及周邊2m的環(huán)境表面。

（7）耐藥菌患者出院、轉(zhuǎn)科等離開病房后，應(yīng)對(duì)病床等所有環(huán)境表面進(jìn)行終末消毒，包括窗簾或屏風(fēng),1.5m以下的墻面等。用合適的消毒液進(jìn)行徹底的擦拭消毒，再采用清水擦拭清除殘留的消毒劑。對(duì)床褥、枕芯等可采用床單位臭氧消毒機(jī)或壓力蒸汽消毒器進(jìn)行消毒處理。

附錄6多■耐藥菌污染診療設(shè)備表面的
 滴潔與消■標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

容易被多重耐藥菌污染的診療設(shè)備包括體溫計(jì)、輸液泵和支架、氧氣流量表、呼吸機(jī)控制面板（旋鈕）、血壓計(jì)袖帶、聽診器、呼叫按鈕、床頭桌、床上托盤、床架和控制器、壓舌板、開口器、舌鉗子、吸引器、呼吸機(jī)及麻醉機(jī)的螺紋管、氧氣面罩等⑷。

多重耐藥菌污染診療設(shè)備表面的
 清潔與消毒要求*如

（1）        醫(yī)院應(yīng)制定多重耐藥菌污染診療設(shè)備表面的清潔與消毒管理制度、清潔消毒技術(shù)與程序，對(duì)不同的診療物品表面、污染物性質(zhì)采取不同的清潔消毒方法。

（2）        進(jìn)行醫(yī)療表面清潔消毒時(shí)，應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)，尤其應(yīng)注意眼部、呼吸道的防護(hù)。

（3）         每天工作開始前和結(jié)束后對(duì)診療物品表面進(jìn)行濕式擦拭。

（4）         特殊的儀器要提供維護(hù)和保養(yǎng)說明，內(nèi)容必須包括儀器適合使用的消毒劑、是否防水、一旦污染如何去除等內(nèi)容，粘貼在儀器表面顯眼的位置。

（5）         清潔醫(yī)療表面的抹布應(yīng)做到每清潔一個(gè)單位物品（物品表面）一清洗，不得一塊抹布連續(xù)擦抹兩個(gè)不同的醫(yī)療表面。不同區(qū)域的抹布應(yīng)做到專區(qū)專用。

（6）        對(duì)多重耐藥菌感染的患者，設(shè)立醒目的藍(lán)色隔離標(biāo)志，對(duì)使用的診療物品做到專人專用。

被多重耐藥菌污染的診療設(shè)備和
 物品表面的清潔與消毒方法

聽診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)、輸液架等要專人專用，并及時(shí)消毒處理。輪椅、擔(dān)架、床旁心電圖機(jī)等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后用75%乙醇或含氯消毒劑500mg/L擦拭消毒、清水沖凈、擦干、清潔干燥保存?zhèn)溆?

血壓計(jì)袖帶在清潔的基礎(chǔ)上使用含有效氯500mg/L的消毒劑浸泡30min后再清洗干凈,晾干備用°

開口器、舌鉗、壓舌板等器具山-⑷，用后應(yīng)先清洗去污、擦干，耐高溫的器具如開口器、舌鉗、壓舌板可選擇壓力蒸汽滅菌后清潔干燥保存?zhèn)溆谩?/p>

心電監(jiān)護(hù)儀、微量輸液泵、呼吸機(jī)等醫(yī)療器械的面板或旋鈕表面、計(jì)算機(jī)鍵盤和鼠標(biāo)、電話機(jī)、患者床欄桿和床頭桌、門把手、水龍頭開關(guān)等,采用適宜的低效或高效醫(yī)用消毒劑(可用75%乙醇或含氯消毒劑500mg/L)擦拭消毒后用清水擦拭，每天必須仔細(xì)擦拭、消毒。

如被患者血液、體液污染時(shí)應(yīng)當(dāng)立即消毒。出現(xiàn)多重耐藥菌感染暴發(fā)或者疑似暴發(fā)時(shí),應(yīng)當(dāng)增加清潔、消毒頻次o.

患者出院、轉(zhuǎn)科(院)、死亡等離開后，對(duì)床單元應(yīng)使用500mg/L含氯消毒劑擦拭終末消毒。

附錄7             體表面作規(guī)程

用于表面采樣的培養(yǎng)基、試劑和采樣工具，可以由醫(yī)院的實(shí)驗(yàn)室自行準(zhǔn)備,或者直接購(gòu)買市場(chǎng)上有資質(zhì)的公司提供的成品。可以用普通營(yíng)養(yǎng)瓊脂和肉湯，進(jìn)行需氧菌的增菌和培養(yǎng)，也可以用選擇培養(yǎng)基對(duì)特殊細(xì)菌進(jìn)行分離和計(jì)數(shù)。

環(huán)境物表采樣要求物體表面是濕的，或者采樣用的棉簽、海綿、抹布、瓊脂表面是濕潤(rùn)或帶水分的。如果預(yù)計(jì)采樣的表面有消毒劑殘留,那么在生長(zhǎng)培養(yǎng)基或沖洗液中需使用特定的中和劑。對(duì)于醇類與酚類消毒劑，稀釋液用普通營(yíng)養(yǎng)肉湯即可;對(duì)于含氯消毒劑、含碘消毒劑、過氧化物消毒劑，需在肉湯中加入0.1%硫代硫酸鈉;對(duì)于洗必泰、季鍍鹽類消毒劑,需在肉湯中加入3%(W/V)吐溫80和0.3%卵磷脂;對(duì)于醛類消毒劑，需在肉湯中加入0.3%甘氨酸;對(duì)于含有表面活性劑的各種復(fù)方消毒劑，需在肉湯中加入3%(W/V)吐溫80,以中和被檢樣液的殘效作用

環(huán)境物表采樣方法很多，可以用無菌棉簽、海綿、抹布直接蘸取采樣液,也可以將小件物品宜接浸泡，或用沖洗液沖洗物體表面，甚至是瓊脂宜接接觸物表培養(yǎng)。

根據(jù)現(xiàn)有的國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范，醫(yī)院內(nèi)環(huán)境物表的采樣方法、檢驗(yàn)方法和計(jì)算結(jié)果歸納為表附-1。

?W-1醫(yī)院環(huán)境監(jiān)測(cè)采樣檢驗(yàn)方法參照表

186醫(yī)院環(huán)境物體表面清潔與消毒最佳實(shí)踐

參考文獻(xiàn)

[1]SehulsterL,ChinnRY,CDC,HICPAC.                                        Guidelinesfor

environmentalinfectioncontrolinhealth-carefacilities[S]?RecommendationsofCDCandtheHealthcareInfectionControlPracticesAdvisoryCommittee(HICPAC).MMWRRecommRep.2003,52(RR-10)：1-42.

[2]RutalaWA,WeberDJ,HICPAC.Guidelinefordisinfectionandsterilizationinhealthcarefacilities[S]?2008.http：//www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/Disinfection^Nov_200&pdf.

[3]CommonwealthofAustralia.AustralianGuidenlinesforthepreventionandcontrolofinfectioninhealthcare[R].Canberra：NHMRC,2010.

[4]楊華明，易濱?現(xiàn)代醫(yī)院消毒學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：318-319.

[5]孫雪瑩，邱素紅，等.壓力蒸汽消毒床單位的操作規(guī)程及質(zhì)控管理[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,20(6)：823-825.

中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.消毒技術(shù)規(guī)范[S].北京：中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部,2002.

北京市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局.DB11/662—2009醫(yī)院布草洗滌衛(wèi)生規(guī)范[S],北京,2010.

E8]陳惠容，張友平,謝煒堅(jiān)，等?醫(yī)院被服消毒與布類損耗[J1現(xiàn)代醫(yī)院，2010,10(2)：120-121.

RutalaWA,WeberDJ.Surfacedisinfection：shouldwedoit?[J].JHospInfect,2001,48(SupplA):S64-S6&

ZaidiM,AnguloM,Sifuentes-OsomioJ?DisinfectionandsterilizationpracticesinMexico[J].JHospInfect,1995*31(1):25一32.

中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部?多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)[S].北京：中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部，2011.

DettenkoferM,WenzlerS,AmthorS,etaLDoesdisinfectionofenvironmentalsurfacesinfluencenosocomialinfectionrates?AsystematicreviewEJ].AmJInfectControl,2004,32(2):84-89.

SiegelJD>RhinehartE,JacksonM,etaLManagementofmultidrug-resistantorganismsinhealthcaresettings,2006[J].AmJInfectControl,2007,35(10Suppl2):S165-S193.

CDC,HICPAC.Guidelineforisolationprecautionspreventingtransmissionofinfectiousagentsinhealthcaresettings[S].2007.

中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知[衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)(2008)130號(hào)][S].北京,200&

中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.WS/T311-2009醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范[S].北京：中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部,2009.

BondWW,SehulsterLM.Microbiologicalculturingofenvironmentalandmedical-devicesurfaces.In：IsenbergHD,MillerJM,BellM,eds.Clinicalmicrobiologyprocedureshandbook,section11.Washington,DC：AmericanSocietyforMicrobiologyPress,2004.

E18]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.GB15982-1995醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)[S].北京，1995.

附錄8常用網(wǎng)址

世界衛(wèi)生組織http://www.who.int/

美國(guó)疾病預(yù)防控制中心醫(yī)院感染/醫(yī)療相關(guān)感染http：//www.c(k?gov/hai/

美國(guó)疾病預(yù)防控制中心醫(yī)院感染控制實(shí)踐咨詢委員會(huì)http://www.cdc.gov/hicpac/?s_cid=dhqp_011

4?美國(guó)臨床流行病協(xié)會(huì)http://www.shea-online,org/

美國(guó)感染控制和流行病專家協(xié)會(huì)http：//www.apic.org/

美國(guó)環(huán)境保護(hù)機(jī)構(gòu)http://www.epa.gov/

美國(guó)生物信息科技中心pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)http：//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/

&加拿大衛(wèi)生部院內(nèi)和職業(yè)感染http：//www.phac-aspc.gc.ca/nois-sinp/index-eng.php

歐盟疾病預(yù)防控制中心醫(yī)院感染/醫(yī)療相關(guān)感染http：//ecdc.europa.eu/en/healthtopics/Healthcare-associated__infections/Pages/index.aspx

英國(guó)衛(wèi)生部抗生素耐藥和醫(yī)院感染/醫(yī)療相關(guān)感染咨詢委員會(huì)http：//www.dh.gov.uk/ab/ARHAl/index,htm?ssSourceSiteld=en

澳大利亞衛(wèi)生部醫(yī)療安全和質(zhì)量委員會(huì)http：//WWW.safetyandquality.gov.au/internet/safety/publishing.nsf/Content/PriorityProgram-03

澳大利亞感染控制協(xié)會(huì)http：//www.aica.org.au/

中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部http：//www.mohgov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/wsb/index,htm